Kašel – stále aktuální problém

Kašel je reflexní jev podmíněný podrážděním dýchacích cest, při kterém je vzduch vytlačován z plic. Jde o náhlou, křečovitou a opakovanou kontrakci hrudního koše, většinou provázenou charakteristickým zvukem. Kašlání se dostaví často jako následek nutkání zbavit se hlenu nashromážděného v průdušnici nebo oblasti hlasivek, výdechová rychlost vzduchu v těchto místech může dosáhnout až 480 km/hod.

Kašel je nejčastější symptom, který vede pacienta k lékaři. Pacientem i lékařem může být často podceňován a nedostatečným rozborem anamnézy a následně špatnou diagnostikou i nesprávnou léčbou může dojít k pochybení a v horších případech i k neodhalení závažného onemocnění.

Charakter kašle a čas, kdy se objevuje, dovoluje usuzovat na postiženou oblast dýchacích cest a na možné příčiny onemocnění. V klinické praxi je důležité odlišit akutní a chronický kašel. O chronický kašel jde tehdy, jestliže tento příznak přetrvává déle než tři týdny. Dále je důležité rozlišit kašel suchý nebo dráždivý, produktivní nebo vlhký s vykašláváním sputa různé kvality. Dělení nemůže být striktní, protože existují stavy, kdy se různé formy mohou prolínat.

Kašel není vždy projev nemoci. Navzdory nezdravému a nepříjemného zvuku je kašel životně důležitou obrannou funkcí organismu. Často si ani neuvědomujeme, že zakašleme nejméně jednou či dvakrát za hodinu, abychom si očistili hrdlo a dýchací cesty od hlenu a odumřelých buněk.

Diferenciální diagnostika

K tomu, aby byla příčina kašle správně diagnostikována, je třeba si uvědomit, jaká onemocnění mohou být kašlem provázena. Může jít o bronchitidu, pneumonii, TBC, pertusi nebo zvětšenou adenoidní vegetaci, chronickou rinosinusitidu, chronickou rýmu a další onemocnění, která jsou vyvolána virovými, bakteriálními, eventuálně plísňovými infekcemi dýchacích cest. Dále je kašlem provázena alergická rýma a téměř vždy asthma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc, popř. refluxní nemoc jícnu, způsobená gastroezofageálním refluxem, cystická fibróza, bronchiektazie, kardiální plicní edém anebo nádorová onemocnění průdušek. Je třeba také pomýšlet, zvláště u malých dětí, na možnost aspirace cizího tělesa. Příčinou kašle ale mnohdy může být inhalace různých dráždivých látek a škodlivin, jakou je např. tabákový kouř.

V praxi se setkáváme také s tzv. psychogenním kašlem, kterým trpí většinou děti do 18 let věku, častěji se vyskytuje u dívek a je spojován s nejrůznějšími problémy ve škole, anebo se objevuje jako reakce na disharmonii rodičovského partnerského vztahu.

Vyšetřovací postupy

Aby mohla být nasazena správná léčba, je třeba zvolit vhodné diagnostické postupy. Především je důležité podrobně odebrat anamnézu. Zjišťuje se častost a charakter kašle, doba trvání, jeho záchvatovitost či permanentnost, dále kuřáctví a další informace vedoucí ke zjištění příčiny.

U každého pacienta je provedeno fyzikální vyšetření hrudníku, poklepem i poslechem. V případě produktivního kašle je třeba využít sputum ke zhodnocení charakteru a k mikrobiologickému vyšetření. Ke zjištění přítomnosti zánětlivých ložisek anebo patologie v oblasti bronchiálního stromu a plic se provádí rentgen hrudníku, někdy je také vhodné provést bronchoskopii a eventuálně i bronchoalveolární laváž. Otorinolaryngologické vyšetření má význam především pro posouzení možnosti původu kašle v horních dýchacích cestách. Provádějí se vyšetření nazofaryngu, rinoskopie, vyšetření vedlejších dutin nosních pomocí rentgenu nebo provedením sonografie nebo CT. Pacienta je třeba odeslat na alergologicko-imunologické anebo pneumologické oddělení. Měl by mít provedeno funkční vyšetření plic, kožní testy, odběry krve na imunologické vyšetření, vyšetření FENO (kvantitativní vyšetření oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu), u hůře spolupracujících nemocných je indikováno vyšetření IOS (impulsní oscilometrie). Ke stanovení diagnózy může významně pomoci spirometrie. Dle tvaru křivky lze soudit na obstrukci dýchacích cest (typická je pro astma), eventuálně restrikci (např. při fibróze). Dalším důležitým vyšetřením pro stanovení diagnózy bronchiálního astmatu jsou bronchomotorické testy (bronchodilatační nebo bronchokonstrikční), které prokazují přítomnost bronchiální hyperreaktivity. Ke zjištění gastroezofageálního refluxu, který se někdy projevuje nočním kašlem anebo kašláním ve vodorovné poloze, se provádí sonografie jícnu a pH-metrie. K vyloučení cystické fibrózy slouží normální nález při vyšetření chloridů v potu. Srdeční a cévní anomálie nebo příznaky levostranného selhání pomůže odkrýt kardiologické vyšetření s provedením EKG a dalších diagnostických postupů. Je-li u pacienta evidentní psychogenní složka, jde-li o psychicky nevyrovnaného, neurotického člověka, je vhodné doplnit psychologický, popř. psychiatrický rozbor (přehled vyšetření je uveden v tabulce).

Základem úspěchu léčby – a to platí obecně u všech chorob – je léčení toho, co nemoc způsobuje. Ne vždy jsou k dispozici účinné prostředky nutné ke zvládnutí chorobných stavů. Např. obtížně se léčí kašel při zánětech navozených plísněmi nebo viry. Také léčebné postupy u kašle při nádorech mají jen částečný efekt. Jestliže jsou patofyziologické mechanismy známy, určí se správná etiologie a diagnóza, vede to k úspěšné léčbě. Většinou s dobrým výsledkem se např. setkáváme při nasazení antibiotik u různých bakteriálních zánětů. Jednoznačným vyřešením problému je odstranění cizího tělesa z dýchacích cest dítěte (kupř. vdechnutého burského ořechu), eliminace kontaktu s kočkou u nemocného s touto alergií, odoperování vrozené vady, odstranění zvětšené nosní mandle apod. V mnoha případech léčba napomáhá ke snadnému odkašlání hlenu pomocí mukolytik nebo ke zklidnění kašle podáním antitusik. Vhodná a někdy i bezpodmínečně nutná je inhalační léčba astmatiků a bronchitiků. Přestat kouřit je jednou z podmínek úspěchu, význam mají klimatické pobyty v lázních, přírodních jeskyních (speleoterapie) a ve vysokohorském či přímořském prostředí. Nesmí se zapomínat ani na dechovou rehabilitaci. Problematika léčby kašle je daleko širší, než je zde uvedeno, a zasluhovala by si širší pojednání.

Závěr

Kašel je životně důležitý reflex. Když je ale nekontrolovatelný, je výrazným, velmi obtěžujícím symptomem omezujícím aktivity nemocného, vede ke snížení celkové kondice i k poruchám spánku. Může být podceňovaným příznakem vážného onemocnění. Seriózní patofyziologický rozbor přispěje ke stanovení diagnózy. Následně včasná a racionální léčba kašle vede k ústupu nepříjemného symptomu a k výraznému zlepšení kvality života pacienta.

Jaroslava Šimoníčková, Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Ilustrace z publikace: Čáp P, Vondra V. Kašel. Praha: Galerie Vltavín, 2000

 

• tisk
• předplatit si