Číslo 5 / 2009
Intermitentní katetrizace jako součást léčby dysfunkcí močového měchýře
Ztráta schopnosti ovládat vyprazdňování je jedním z nejvíce diskriminujících postižení jedince každého věku. Společenská neúnosnost tohoto stavu má subjektivní i objektivní stránku, přičemž jedna nebo druhá nabývá na významu podle momentální situace. Poruchy vyprazdňování nejsou sice spojeny s vysokou mortalitou či morbiditou, mají však zásadní vliv na kvalitu života postižených. Nejde o chorobu v pravém slova smyslu, ale o symptom nejrůznějších patologických stavů.
Nezbytným předpokladem pro přesnou diagnostiku i terapii je úzká týmová spolupráce specialistů z oborů urologie, neurologie, neurochirurgie, interní medicíny, gerontologie, psychiatrie, plastické chirurgie a praktických lékařů. Významnou úlohu zde hraje i role sestry, která se na procesu diagnostiky a terapie také podílí.
Indikace k autokatetrizaci
V současnosti je intermitentní katetrizace metodou první volby u pacientů, kteří nemohou spontánně močit či dostatečně evakuovat močový měchýř. Ve srovnání s jinými technikami (reflexní mikce, Credého hmat, permanentní katetrizace) je bezpečnější a efektivnější, co se týče ochrany horních močových cest. Používá se u nemocných s neurogenní poruchou vyprazdňování močového měchýře i u non-neurogenních poruch močení. Obvykle je kombinována ještě s některou z jiných alternativ léčby, o nichž bude řeč v dalších kapitolách.
Inervace močových cest
Pro pochopení etiopatogeneze neurogenního měchýře má zásadní význam pochopení inervace dolních močových cest. Základní inervační osa zahrnuje šedou kůru mozkovou, pontinní mikční centrum, sakrální mikční centrum ve výši S2–S4 a periferní autonomní a somatické nervy. Porucha na kterékoliv úrovni se nutně projeví na dynamice dolních močových cest.
Mikční centrum v mozku, v šedé kůře mozkové, je zodpovědné za volní kontrolu mikce, pontinní mikční centum řídí koordinovanou mikci, hraje roli při změně funkce měchýře z jímací do evakuační fáze mikčního cyklu. Sakrální mikční centrum a močový měchýř tvoří základní činitele při mikčním reflexu známém u novorozenců. Tato centra fungují naprosto automaticky. Při určité náplni dojde ke kontrakci detruzoru a zcela automatickému vyprázdnění měchýře. V pozdějším věku v důsledku postupující myelinizace a vlivem výchovy nabývají převahy nadřízená vyšší mikční nervová centra v mozku a pontinním mikčním centru..
Dojde-li k poruše nervového řízení mezi šedou kůrou mozkovou a pontinním mikčním centrem, hovoříme o suprapontinní lézi, při poruše mezi pontinním mikčním centrem a sakrálním míšním centrem vznikne suprasakrální léze. Subsakrální léze vzniká mezi sakrálním mikčním centrem a močovým měchýřem.
Fyziologie mikce
Během plnicí fáze stoupá intravezikální tlak jen zcela nepatrně (asi o 1–2 cm H2O na 100 ml náplně) a dosahuje při maximální náplni hodnot asi 10–15 cm H2O. Objem se tedy zvětšuje, napětí svalových vláken stoupá, podněty ze stěny měchýře jdou do centra v sakrální míše, která vysílá podněty k příčně pruhovanému zevnímu sfinkteru uretry. Jeho zvyšující se tonus napomáhá ke zvyšování intrauretrálního tlaku. Při objemu asi 300–500 ml dochází k aktivaci mikčního reflexu, pomine tlumivý vliv mozkových center na centrum v sakrální míše, následuje relaxace pánevního dna a zevního svěrače močové trubice, zároveň se kontrahuje svalovina močového měchýře (detruzor), dojde k evakuaci moči až do úplného vyprázdnění. Pak se kontrahuje zevní svěrač, hrdlo močového měchýře se uzavře a detruzor relaxuje.
Příčiny vzniku neurogeních poruch močového měchýře
Téměř nejčastější příčinou vzniku neurogenního měchýře jsou traumatické transverzální míšní léze (TML), které patří mezi nejvíce devastující poranění vůbec. Nejčastější příčinou TML jsou dopravní nehody (40,9 %), další jsou pády (22,4 %), násilí (21,6 %), sportovní úrazy, nejčastěji skoky do mělké vody (7,5 %). Podle statistik České spondylochirurgické společnosti v ČR incidence traumatických TML dosáhla v roce 2000 hodnoty 335.
Další příčinou vzniku neurogenního měchýře jsou traumatická poškození pánevního plexu při operacích v malé pánvi, jako jsou operace střev či gynekologické zákroky. Nositeli neurogenních měchýřů jsou i pacienti s netraumatickou míšní lézí, kde příčinou mohou být nádory a cévní choroby míchy.
Na 50–90% pacientů s roztroušenou sklerózou, 20–50 % nemocných po cévních mozkových příhodách trpí dysfunkční mikcí. Pacienti s diabetes mellitus, ethylici, dementní nemocní, kteří jsou postiženi periferní neuropatií, mívají často problémy s evakuací moči na podkladě neurogenního měchýře.
Úloha urologa v léčbě neurogenního měchýře
Dysfunkce dolních močových cest mohou v konečném důsledku vést k nevratnému poškození renálních funkcí. Úlohou urologa je účinná a dlouhodobá ochrana horních močových cest a následně snaha o dosažení úplné nebo alespoň společenské kontinence. Konečným cílem je zlepšení kvality pacientova života.
Diagnostika neurogenního měchýře
Prvním krokem v diagnostice neurogenních poruch je anamnéza, kdy se snažíme cílenými dotazy zjistit údaje o frekvenci mikce nebo katetrizace, o objemu jednotlivých porcí moči. Anamnestické údaje doplňuje pečlivě vedená mikční karta, která je pro lékaře nezbytným a cenným zdrojem informací, a rozšiřuje je anamnéza neurologickí, sociální a sexuální. Uvedené údaje doplňujeme laboratorními vyšetřeními moči celkově i bakteriologicky, biochemickým vyšetřením séra, zejména sledováním renálních funkcí. K používaným zobrazovacím metodám patří sonografické vyšetření ledvin a močového měchýře, rtg, pečlivé neurologické vyšetření. Klíčový význam v diagnostice neurogenních poruch má urodynamické vyšetření sestávající ze screeningové uroflowmetrie, cystometrie a videourodynamického vyšetření.
Metody léčby neurogenního měchýře
Na prvním místě v terapii neurogenního měchýře je terapie behoviorální, což je soubor informací, podle kterých si nemocní mohou korigovat mikční cyklus. Jejím základem je vedení mikční karty nemocným, který tak získá přesné informace o mikčních či cévkovacích intervalech, porcích moči a pitném režimu. Dosud nejrozšířenější metodou v léčbě neurogenního měchýře je farmakoterapie. Nejčastěji užívanými léky jsou anticholinergika s tlumivým účinkem na parasympatické receptory ve fundu močového měchýře (Ditropan, Uroxal, Spasmed). Mezi jejich nesporné klady patří vysoká efektivita, rychlý nástup účinku i přijatelná cena. Mezi zápory se naopak řadí množství nežádoucích účinků, zejména xerostomie, obstipace, bolesti žaludku, poruchy akomodace, zvýšení nitroočního tlaku. Intermitetní katetrizace slouží k evakuaci močového měchýře a tvoří jeden z pilířů léčby neurogenních poruch močového měchýře. K dalším konzervativním možnostem terapie léčby neurogenních poruch patří Stollerova aferentní neurostimulace, kdy cestou aferentní dostředivé složky nervus tibilais posterior jsou vedeny elektrické impulsy do míšního segmentu S2–S4, který je tímto způsobem tlumen.
Přechodem mezi konzervativní léčbou a léčbou operační je aplikace botulinumtoxinu do detruzoru, který způsobí útlum jeho kontraktility a snížení intravezkálního tlaku. Nezbytným předpokladem je následná evakuace moči intermitetní katetrizací.
Operační léčbu indikujeme, dojde- li k selhání všech forem konzervativní léčby. Operační léčba je volena vždy jako poslední možnost volby. Musí být přísně individuální a je třeba k ní přistupovat s maximální zodpovědností. Jde vždy o technicky náročné výkony, mezi které patří autoaugmentace, augmentace střevním segmentem, kontinentní nebo inkontinentní derivace močové.
Intermitentní katetrizace
Použití katetrů k evakuaci močového měchýře je známo již ze starého Egypta a Číny (3000 l. př. n. l.), kdy např. Egypťané používali k vyprázdnění měchýře stvoly rostliny Allium. Další využití intermitetní katetrizace je spojeno se jménem L. Guttmana, který ve 40. letech 20. století zavedl režim sterilní intermitentní katetrizace u pacientů po míšním poranění. Během 2. světové války odešel tento významný německý neurolog před nacistickým režimem do britského exilu a pracoval v Stoke Mandeville Hospital, kde se léčili britští vojáci s míšním poraněním. Je zakladatelem komplexní péče o nemocné s míšním poraněním a stal se zakladatelem paralympijského hnutí. V 70. letech začal pak Lapides prosazovat myšlenku čisté intermitetní katetrizace a v 80. letech Mc. Guire myšlenku intermitetní katetrizace v kombinaci s farmakologickým útlumem močového měchýře. V České republice se o zavádění a prosazování režimu intermitentní katetrizace zasloužil T. Hanuš, který se jako první u nás věnoval rozvoji urodynamického vyšetření a farmakologickému ovlivnění dolních močových cest u pacientů po míšních traumatech. Předpokladem pro zavedení léčby intermitentní katetrizací je celková kondice nemocného a možnost dostatečné edukace a spolupráce s ním, dále pak adekvátní jemná motorika rukou tak, aby nemocný byl schopen uchopit katetr a zavést jej do močové trubice. Není-li to možné, lze využít i variantu katetrizace druhou osobou, která o nemocného pečuje. Volná močová trubice a dostatečná denní stabilizovaná diuréza jsou dalšími nezbytně nutnými předpoklady pro úspěšně realizovanou katetrizaci.
Techniky intermitentní katetrizace
V současnosti lze při intermitentní katetrizaci používat techniku sterilní, čistou nebo non-touch. Všeobecně je přijímáno schéma, kdy je v nemocničních a rehabilitačních zařízeních s větším rizikem vzniku nozokomiálních infekcí jednoznačně aplikována technika sterilní katetrizace – při každé katetrizaci používáme nový katetr, sterilní rukavice, dezinfekci k dezinfikování zevního ústí močové trubice, sterilní lubrikans. Jako dezinfekční přípravek lze použít Octenisept, Betadine nebo ekonomicky výhodnější 0,5% roztok Ajatinu. Při katetrizaci čistou technikou pouze omyjeme ruce a zevní ústí močové trubice teplou vodou a mýdlem, nemusíme mít sterilní lubrikans, u některých nemocných se zavedeným nekomplikovaným režimem intermitentní katetrizace můžeme akceptovat i opakované použití téhož katetru, který může být mezi katetrizacemi uložen v dezinfekčním roztoku (např. Betadine naředěná v poměru 1: 10). Lze použít i variantu převařeného katetru, který je však po několika použitích znehodnocen. Non-touch technika je indikována u nemocných s opakovanými infekty dolních močových cest. Jde o způsob, kdy se v domácím prostředí snažíme dodržet zásady sterility. Před zahájením katetrizace umýváme ruce a genitál teplou vodou a mýdlem, můžeme použít dezinfekci na ústí močové trubice, jednoznačně však používáme na každé cévkování nový katetr, který během katetrizace uchopíme za prostřední část obalu tak, aby nedošlo k jeho dekontaminaci. Je vždy na zvážení urologa, jakou techniku katetrizace doporučí. Obecně trváme na hojném použití lubrikans u mužů, u žen je možnost využití lubrikantu individuální. Nejčastěji se používá Mesocain gel nebo Instillagel, někdy se doporučuje aplikace přímo do močové trubice, neboť při zaváděná katetru do uretry zůstávají asi 2/3 lubrikantu v oblasti zevního ústí. Nemocným je v současné době doporučováno užívání tzv. hydrofilních potažených katetrů, které významně snižují riziko traumatizace uretry a vzniku infekce. V současné době jsou dostupné i hydrofilní katetry, které jsou připravené k okamžitému použití bez nutnosti aktivovat hydrofilní vrstvu vodou nebo katetr jiným způsobem lubrikovat.
Všeobecná doporučení pro nemocné
Pacienti indikovaní k intermitentní katetrizaci jsou poučeni lékařem a vyškolenými zdravotníky nelékaři. Edukováni a zaškoleni v technice intermitentní katetrizace jsou během pobytu na specializovaných spinálních jednotkách, rehabilitačních ústavech nebo specializovaných urodynamických poradnách. Obecně se doporučuje provádět katetrizaci 5–6krát denně tak, aby cévkované množství nepřesáhlo 400–500 ml. Pacienti se zachovanou senzitivitou močového měchýře cévkují podle pocitu náplně, ostatní podle hodin. Současně nemocným redukujeme příjem tekutin tak, aby nepřesáhl 2000 ml, doporučuje se omezit příjem tekutin po 18. hodině, aby nemocný nemusel cévkovat v noci. Katetry mohou předepisovat praktičtí lékaři nebo urologové na Poukaz na léčebnou pomůcku a Žádanku o zvýšení úhrady, kterou musí schválit revizní lékař zdravotní pojišťovny. Poté si je lze vyzvednout v lékárně nebo prodejně zdravotnických potřeb. Antimikrobiální profylaxe při asymptomatické bakteriurii není nutná, je-li však bakteriální nález v moči doprovázen známky zánětu, jednoznačně volíme cílenou antibiotickou léčbu podle citlivosti.
Možné komplikace intermitentní katetrizace
Výskyt komplikací v souvislosti s intermitentní katetrizací je poměrně nízký, jde především o infekce močových cest, poranění močové trubice a vzácně striktury uretry. Infekty močových cest u intermitentně se cévkujících nemocných jsou poměrně časté, je přesto nutné mít na zřeteli, že výskyt infekcí u nemocných s permanentním katetrem nebo epicystostomií je o více než polovinu vyšší. Příčínou vzniku infekcí jsou především mikrotraumata stěn uretry, které vznikají nedostatečnou lubrikací katetru. Při provádění intermitentní katetrizace může dojít k poranění uretry různého stupně závažnosti. Nemocní jsou při edukaci poučeni, že při zavádění katetru do močového měchýře nesmějí nikdy překonávat jakýkoliv odpor v močové trubici. Ke vzniku via falsa dochází častěji u mužů, a to v oblasi sfinkteru u hrdla močového měchýře. Doporučuje se založit na 3–4 týdny permatetní katetr CH l4–16 a současně podávat ATB. Striktury (zúžení) močové trubice jsou další možnou komplikací intermitentní katetrizace, jejich výskyt není příliš častý. Jsou řešeny optickou uretrotomií.
Shrnutí
Intermitentní katetrizace je metoda první volby u pacientů, kde není možná fyziologická evakuace močového měchýře spontánní mikcí nebo kde dochází k nedokonalému vyprázdnění močového měchýře s následným vysokým objemem zbytkové moči – reziduem. Způsobů, jak ji provádět, je několik, můžeme volit variantu sterilní, čisté, non-touch techniky, lze volit různé typy katetrů, lubrikantů, volíme individuální frekvenci katetrizace. Technika intermitentní katetrizace musí být u každého pacienta zvolena individuálně.
Při správně prováděné intermitentní katetrizaci lze v dlouhodobém horizontu dosáhnout ochrany horních močových cest, kontinence, a tím zlepšení kvality pacientova života.
Bc. Ivanka Baumová, Urologické oddělení FN Ostrava
(Učební text e-learningového kursu společnosti INES International, Ltd. Literatura u autorky. Redakčně upraveno.)
