Prevence nozokomiálních nákaz

U zdravotnické veřejnosti se neustále skloňuje slovo „kvalita“. Kvalitní lékařská péče, kvalitní ošetřovatelská péče, kvalitní léky atd. Zároveň dnes roste počet akreditovaných pracovišť. Tím zdravotnická zařízení dávají potenciálním pacientům signál, že jim zde nehrozí žádné nebezpečí, ale naopak se jim dostane nejkvalitnější péče.

Veřejnost vnímá tyto informace jako doporučení pro kvalitní péči. Na druhé straně se zdravotní péče mnohde (např. v intenzivní medicíně) ještě stále orientuje více na nemoc a na techniku výkonů. Pojem kvalitní péče je tedy i synonymem vysoké úrovně technického vybavení a kvalifikovaného personálu, na sestry jsou kladeny stále větší pracovní nároky, ale prevence jako prostředek redukce mortality a morbidity stále zůstává na okraji.

Snahou každého zdravotnického zařízení je eliminovat všechna možná rizika, která pro pacienty z pobytu v nemocnici plynou. Mezi největší hrozby jistě patří i nozokomiální nákazy. Ty mají negativní dopad na zdravotní péči, jsou hlavní příčinou prodlužování doby hospitalizace, vyšší mortality a zvýšených nákladů na léčbu, mohou zmařit předchozí úspěšnou terapii a stát se obtížně řešitelným souborem problémů. Na druhé straně jsou významným indikátorem kvality poskytované zdravotní péče, jsou spojeny s morálně etickým přístupem v péči o pacienty. Je tedy nezbytně nutné, aby všichni zdravotníci věděli, jak těmto nákazám zabránit a jak jim předcházet.

Nozokomiální nákazy

Nozokomiální nákazy se řadí mezi nežádoucí příhody spojené s hospitalizací, pravděpodobnost jejich vývoje stoupá každým dnem pobytu v nemocnici o 6 %. Z důvodu snížení obranyschopnosti, využívání invazivních diagnostických a léčebných postupů je jejich incidence nejvyšší na jednotkách intenzivní péče. Evropská prevalenční studie z roku 1992 ukázala její výskyt téměř ve 21 % na JIP (Kula, 2004). Dominovala pneumonie (47%), infekce dolních cest dýchacích (18 %), infekce močového traktu (18 %) a mikrobiologicky potvrzená infekce krevního řečiště (12 %). Další studie zároveň odhalily jiné důležité skutečnosti. Respirační infekce na JIP jsou v 86 % spojené s umělou plicní ventilací, močové infekce v 95 % s katetrizací močového měchýře a infekce krevního řečiště v 87 % s katetrizací cévního řečiště. Ve shodě se konstatuje, že nemocniční nákazy jsou spojené s nárůstem morbidity a mortality pacientů, prodloužením hospitalizace a nárůstem léčebných nákladů. Historie. Ohlédneme-li se zpět do historie, nesmíme zapomenout na základní pilíře v léčbě a prevenci infekcí – objev nových druhů bakterií a virů, objev antibiotik, postupů antisepse a prevence nozokomiálních nákaz. Ač jsou za zlomový objev v boji proti infekci považována antibiotika, rozhodující pokles mortality a morbidity způsobilo zavedení hygienických opatření. Nejznámějším průkopníkem dezinfekce rukou před vyšetřením rodiček byl zřejmě maďarský porodník Ignác Fülöp Semmelweis (1818–1865). Semmelweisova teorie byla širokou lékařskou veřejností paradoxně přijata až po několika letech po jeho smrti. Je však jisté, že nebyl ani prvním a ani jediným, kdo pochopil význam asepse v prevenci infekcí. Již Hippokratovy práce obsahují zprávy o preventivních opatřeních, stejně tak některé staroindické texty datované kolem roku 1500 př. n. l. Mezi další průkopníky patří profesor Královské univerzitní nemocnice v Londýně Thomas Watson, který v roce 1842 napsal: „Tam, kde je rozšířená horečka nebo kde se praktik zúčastnil případu horečky, je třeba co nejpečlivější mytí.“ Doporučoval mytí rukou chlorovou vodou a měnění plášťů pro předcházení šíření nákazy z jednoho pacienta na druhého. Na druhé straně Atlantiku, v Bostonu, se dr. Oliver Wendell Holmes (1809–1894) – patolog, lékař a prezident Bostonské společnosti pro pokrok v medicíně, zajímal o dva případy popisované ve společnosti. Lékař a student zemřeli na septikémii po provedené pitvě na ženě zemřelé na puerperální sepsi (horečce omladnic). Ve své práci zmiňoval nejen hygienu rukou, výměnu plášťů, ale také zákaz pitvání na místě vedení porodů. Prohlásil: „Lékaři jsou džentlmeni a džentlmeni mají čisté ruce.“ Roku 1874 Christian Albert Theodor Billroth prokázal streptokoky v hnisu z rané infekce a roku 1879 Luis Pasteur identifikoval hemolytického streptokoka v krvi ženy s puerperální sepsí. Joseph Lister (1827–1912) studující Pasteurovy práce a mikrobiální teorii začal zavádět antiseptické zásady do chirurgické praxe s dramatickým poklesem pooperačních úmrtí na infekci. Semmelweisovy i Listerovy myšlenky byly přijímány se skepsí a trvalo ještě 30 let, než byly přijaty do lékařské praxe. Koncem 19. století již byla potřeba asepse dobře rozpoznána. Náhodný objev skotského biologa a farmakologa Alexandra Fleminga je dnes nezbytnou součástí léčby infekce. Fleming byl první, který si všiml antibiotických vlastností plísní a hub. Za svůj nejznámější poznatek, objev enzymu lyzozymu v roce 1922 a izolaci antibiotické substance – penicilinu z houby Penicillium notatum, dostal v roce 1928 Nobelovu cenu. Hygiena rukou. Již od dob Semmelweise je tedy známo, že ruce ošetřujícího personálu hrají důležitou roli při endemickém přenosu mikroorganismů mezi pacienty. Z toho vyplývá význam rutinní hygieny rukou před každým kontaktem s pacientem a po něm, na kterou se nesmí zapomínat (Kula, 2004). Jedním z literárně často diskutovaných témat poslední dekády je „poddajnost“ personálu JIP k rutinní hygieně rukou, která dle dostupných dat nepřesahuje 40%. Jinými slovy, ze 100 případů indikovaných k hygieně rukou si personál reálně ruce myl nebo je dezinfikoval pouze ve 40 případech. Objasnění příčin této situace není jednoduché a dle závěrů různých pozorování se na ní podílí více faktorů. Překvapivě se za nejdůležitější považuje nízká úroveň povědomí o významu této procedury. Přitom více než 60 % nozokomiálních infekcí je přeneseno rukama zdravotníků, kontaminovanýma nemocniční mikroflórou.

Průzkum

Právě proto i na našem pracovišti proběhlo několik různých studií zaměřených na prevenci nozokomiálních nákaz. O skutečnosti, „jak jsme na tom“, jsme se mohli přesvědčit v rámci realizovaného průzkumu pracovní skupiny pro prevenci sepse. Šlo o sledování hygieny rukou u zdravotnického personálu. Na začátku tak, jak je to u nás zvykem, a pro větší efekt jsme jednotku vyzdobily obrázky znázorňujícími tematiku prevence nozokomiálních nákaz, včetně správného postupu provádění hygienické dezinfekce rukou (HDR). Obrázky profesionálně zpracovala absolventka umělecké fakulty Mgr. Zdeňka Wolfová. Dle výzkumů v oblasti prevence sepse v zahraničí jsou tyto propagace nástrojem ke snížení výskytu nozokomiálních nákaz na pracovištích intenzivní péče. Průzkum byl zaměřen na dodržování zásad hygienické dezinfekce rukou, jehož výsledky předkládáme.

Cíl průzkumu. Zmapovat dodržování hygienické dezinfekce rukou (z hlediska objemu, expozice a techniky) u invazivních výkonů (k infekci krevního řečiště dochází až v 60 % prostřednictvím extraluminálního šíření, na kterém se mimo jiné podílí i ošetřující personál), při manipulaci s biologickým materiálem, u převazu ran, při fyzikálním vyšetření, při polohování pacienta, u toalety nemocných, u podávání léků a stravy, u toalety dýchacích cest. Zvýšit úroveň znalostí veškerého personálu v oblasti této problematiky a dostat do jejich podvědomí základní prvky prevence.

Charakteristika souboru a organizace průzkumu. Do sledovaného souboru byli zařazeni lékaři (17 osob) a sestry z ARK (56) a konziliáři (16). V přípravné fázi byl sestaven záznamový arch a stanovena kritéria hodnocení v jednotlivých oblastech. U jednoho respondenta mohl být hodnocen jeden výkon maximálně 5krát denně. Hodnocení probíhalo 3krát týdně (pondělí, středa, pátek) během celého dne. Vlastní průzkum byl realizován během jednoho měsíce na lůžkových stanicích ARK FNO.

Metody průzkumu. Metodou pro uskutečnění průzkumu byla technika skrytého pozorování, tedy lékaři, konziliáři a sestry nebyli o sledování informováni.

Výsledky průzkumu

Před invazivním výkonem ve větším počtu HDR provádějí sestry, a to v 81,48 %, a po výkonu v téměř 92 %. Konziliáři před tímto výkonem HDR neprovádějí vůbec, naopak po výkonu ve 100%. Za zmínku stojí, že např. autorka Boledovičová v rámci své prezentace výsledků z průzkumu uvádí, že v oblasti hygieny rukou provádí jejich dezinfekci po výkonu jen 42 % respondentů (Boledovičová, 2007). Lékaři manipulující s biologickým materiálem provádějí HDR ve 100 % před výkonem i po něm. Sestry pouze v 36,1 % před výkonem a v 55,33 % po něm. Konziliáři nebyli za sledované období při tomto úkonu přítomni. Při převazu ran si v HDR před výkonem po něm nejlépe vedou sestry, které v 80 % řádně dezinfekci provádějí. Na fyzikálním vyšetření se podílely všechny sledované soubory. Sestry téměř v 60% před výkonem a v 68, 50 % po výkonu provádějí HDR. Lepších výsledků dosáhli lékaři, kteří v 57,10 % provádějí HDR před výkonem a 71,40% po něm. Konziliáři téměř ve 34% a po výkonu ve 44,40%. Na dalších aktivitách se podílejí především sestry – jde hlavně o polohování pacientů, kde pouze ve 32,40 % byla HDR provedena správně před úkonem a téměř v 73 % po výkonu; u toalety nemocných a toalety dýchacích cest byla HDR vždy zaznamenána ve větším množství po výkonu. Výjimku tvoří HDR u podávání stravy, kde ji provádí 73,60 % sester předem a pouze 15,80 % po podání stravy.

Závěr

Lze konstatovat, že nejvíce nedodržovali HDR konziliáři, naopak nejlepších výsledků dosáhly sestry. Obdobných výsledků bylo dosaženo i v průzkumech z předcházejících let, proběhlých na ARK FNO. Bylo zjištěno, že kromě podávání stravy je HDR prováděna až po výkonech. Bohužel se prokázalo to, že zdravotníci chrání především sami sebe, nikoli pacienty.

Zamyšlení

I přesto, že by hygiena rukou měla být před každým kontaktem s pacientem a po něm záležitostí rutiny, výsledky studií ukazují, že tomu tak není. Jde přitom o nejjednodušší a nejdostupnější způsob, jak zamezit přenosu nemocničních infekcí. Použití rukavic nikterak neomlouvá neprovedení hygieny rukou. Výsledky prospektivních studií uvádějí nejčastější příčinu v nízké úrovni povědomí o významu hygieny rukou. Klademe si otázky: Proč se nedodržují právě ta nejjednodušší opatření v prevenci? Je to dáno problematikou intenzivních pracovišť, které se více specializují hlavně na záchranu života a na urgentní stavy, nebo si jen personál na JIP přestal uvědomovat, že bez základních pravidel nelze provádět specializované výkony? Odpověď může být zcela jednoduchá. Na všech pracovištích JIP není vždy dostatečný počet personálu, sestry provádějí spoustu výkonů, musí obsluhovat mnoho technických přístrojů atd. Navíc se v pomyslném žebříčku hodnocení pracovišť nacházejí na vrcholu. Mohou tak mít pocit, že pro prevenci a základní pravidla jsou zde jiné sestry, zatímco ony jsou zde pro odborné výkony. Pravdou je, že intenzivní medicína je obor, ve kterém jsou znalosti na takzvaně prvním místě. Sestry zde musí být velmi dobře teoreticky připravené, a tak základy, které se naučily na školách, již mnohdy opomíjejí nebo pro ně nejsou v danou chvíli podstatné. Toto je jeden z mnoha důvodů, proč se vracíme a začínáme právě u prevence. I lékaři zjistili, že léčba infekcí se z drtivé většiny zakládá právě na prevenci. Prevence a správná ošetřovatelská technika jsou po všech stránkách výhodnější než následná léčba. Osobní odpovědnost každého zúčastněného zdravotníka lze shrnout do apelu „Asepse je věc svědomí a profesionality“. Doufáme, že naše podvědomí bude lépe fungovat a že se situace změní ve prospěch těch nejohroženějších – pacientů.

Mgr. Dana Streitová, Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN Ostrava

Bc. Alice Haltofová, et al., Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Ostrava

Literatura:

1. BOLEDOVIČOVÁ M, et al. Nozokomiální nákazy očima studentů. In: Nozokomiální nákazy. 2007, roč. 6, č. 4, s. 14–22.

2. KRUIF de P. Bojovníci se smrtí. In. Infekční nemoci v beletrii, [citováno 25. 1. 2005]. Dostupné na: //http:// wwwl.lfl.cuni.cz/~horzs/semmell.htm.

3. KULA R. Těžká sepse – lze jí předejít? In: Postgraduální medicína, květen 2004, č. 6, s. 616–621.

4. TRČA S. Ignac Semmelweis – Smrtící nákaza. In: Cesty k dlouhověkosti. 19 (4), 307–310. Dostupné na: http:// www.avicenna.cz/item/ignac-filip-sem- melweis-1818-1865-smrtici-nakza.

 

• tisk
• předplatit si