Péče o pacientku s těhotenskou cukrovkou v diabetologické ambulanci

Na této konkrétní kazuistice bychom rády ukázaly, jakým způsobem se od roku 2002 v diabetologické poradně při interním oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod věnujeme péči o nastávající matky s rizikem poruchy glukózové tolerance nebo vznikem gestačního diabetu anebo s těmito poruchami již ověřenými. Jde vždy o týmovou práci lékař–sestra.

Důvod zaměření naší pozornosti tímto směrem způsobilo nejen pokračující poznání, jak narůstá prevalence těchto problémů (0,5–15% gravidních žen má poruchu tolerance cukru nebo gestační DM), vývoj poznatků i to, jak špatná kompenzace glykémií působí na vývoj plodu a jaké problémy může přinést i nastávající matce. V naší snaze pomohla i vstřícnost kolegů z jiných oborů při vyhledávání rizikových gravidních a jejich participace při péči o ně (terénní gynekologické ambulance, gynekologicko-porodnické a dětské oddělení v nemocnici v Havlíčkově Brodě).

Ambulantní gynekolog zmapuje rizika nastávající matky, která k němu přijde (věk, výskyt DM v rodině, předchozí porod mrtvého plodu, porod dítěte nad 4000 g váhy v předchozí graviditě, věk matky nad 30 let, gestační DM v předchozí graviditě, glykosurie, EPH gestóza v předchozí graviditě) a provede orální glukózový toleranční test (oGTT) obvykle mezi 24–28. týdnem gravidity. Těhotnou s jiným než normálním nálezem odešle do naší poradny.

Často to bývá sestra, která telefonicky jako první hovoří s budoucí pacientkou. Pomocí několika otázek odhadne, jak urgentní je objednání pacientky, a domluví s ní termín návštěvy.

U všech matek po příchodu do poradny sestra eventuálně doplní anamnézu, změří tlak, pacientku zváží a naučí ji pracovat s proužky DiaPhan, interpretovat výsledky, poznat urgentní situaci vyžadující telefonickou konzultaci. Budoucí matku rovněž učí zapisovat jídelníčky a vysvětlí jí význam jednotlivých požadovaných záznamů a selfmonitoringu.

U matek s poruchou glukózové tolerance nebo gestačním diabetem provede sestra krevní odběr a jeho význam jim vysvětlí. Domluví s pacientkou, kdy si má zavolat o výsledek, eventuálně na pokyn lékaře orientačně změří aktuální hladinu glykémie glukometrem a zapíše hodnotu i vztah k poslednímu jídlu a jeho složení. Matka je vyškolena v diabetické dietě, jako edukátorky se střídají sestra a lékařka. Pozornost je u těhotné věnována možnostem náhradních sladidel, problému stravování při ranních nevolnostech a nálezu acetonu v ranní porci moči. Vzájemným rozhovorem je stanoveno doporučené množství sacharidů v dietě.

Na pokyn lékaře sestra zacvičí pacientku v obsluze glukometru, upozorní na možné problémy a jejich řešení, domluví způsob telefonických konzultací při technických problémech.

Na pokyn lékaře naučí sestra pacientku obsluhovat inzulinová pera, zmíní nejčastější technické problémy a jejich možné řešení.

Během gravidity sestra z diabetologické poradny pacientku „provází“ stejně jako lékař, využívají telefonických konzultací. K porodu píší souhrn pro porodníka a s pacientkou domlouvají další postup po porodu.

MUDr. Eva Pěkná, Diabetologická ambulance interního oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod

Kazuistika

Pacientka M. K., ročník 1981, se na doporučení svého gynekologa telefonicky objednala v 9. týdnu gravidity. Zjistila jsem, že pacientka je již v naší poradně dispenzarizována, v prvním těhotenství byla pro gestační diabetes rovněž sledována a léčena inzulinem. Stav jsem vyhodnotila jako urgentní a objednala ji v nejkratším možném termínu. Těhotnou jsem po příchodu na kontrolu zvážila (69 kg) a změřila jí tlak (20/70) – obojí bylo součástí každé kontroly. Pacientce jsem zopakovala, jak má pracovat s močovými proužky DiaPhan. Zdůraznila jsem nutnost dodržet interval 60 s do odečtení výsledku i to, že při nálezu acetonu je nutno ve stravě vynechat tuky i ovoce až do jeho vymizení. Rovněž jsem připomněla, že jakýkoli pozitivní nález v moči (aceton, glukóza) má konzultovat telefonicky s lékařem. Moč pacientka měřila každý den nalačno a 2krát během dne. Provedla jsem vstupní odběr krve a těhotné jsem vysvětlila, na co je zaměřen. U nás odebíráme glykémie, glykovaný hemoglobin (HbA1c), renální funkce (urea, kreatin), jaterní funkce (bilirubin, ALT, AST, ALP), lipidové spektrum včetně LDL cholesterolu, základní funkce štítné žlázy (TSH, T3, T4, free T4). Nastávající matka je informována, že se o výsledcích může telefonicky informovat, bereme si rovněž kontakt na ni pro případ patologických nálezů. Edukace diety těhotných je zaměřena na optimální množství sacharidů v každém individuálním případě, někdy je nutná malá noční porce sacharidů s pomalým glykemickým indexem jako prevence ranního „hladového“ acetonu v moči. Sleduji v jídelníčcích rovněž obsah tuků a kcal ve vztahu ke hmotnosti pacientky a jejímu nárůstu během těhotenství (optimum 6–10 kg). Často je nutno řešit ranní nevolnosti, konkrétní stravovací zvyky budoucí matky (časy jídel, chuťové preference, životní režim). Jídelníčky individuálně přizpůsobujeme. Umělá sladidla nedoporučujeme, u povolené fruktózy zdůrazňuji nutnost dodržet jednorázovou i denní dávku a nesladit nápoje. Pacientka M. K. měla po celou dobu gravidity nevolnosti v době první večeře, dieta byla upravena na 40 g sacharidů k 1. a 20 g sacharidů ke 2. večeři, což tolerovala dobře. Těhotné jsem připomněla práci s glukometrem od omytí rukou mýdlem a osušení, přes metodu 2. kapky (první kapku je třeba odsát buničitou vatou, aby byl dosažen přesnější výsledek) až po nejvhodnější místa pro odběr krve (obvod bříšek prstů). Probrali jsme způsob výměny lancet, postup při chybě při měření a způsob zápisů výsledků. Pacientka používala glukometr Contour a měřila lačnou glykémii a tři postprandiální glykémie v intervalech upravovaných lékařkou – většinou každý 3. den. Pacientce bylo znovu připomenuto, že glykémie nad 7 mmol nepovažujeme za optimální a doporučujeme telefonickou konzultaci o úpravě dávek inzulinu.

Pacientka M. K. měla již v 9. týdnu gravidity náhodnou glykémii 8,6 mmol. Proto byla ihned zahájena inzulinoterapie – jako dostačující se ukázal Humulin R ve třech dávkách před hlavními jídly. Zacvičila jsem ji v používání inzulinového pera Luxura, upozornila na preskripční limity jehel, manipulaci po výměně cartridgí (odstříknutí) a vhodná místa vpichu (zevní strana stehen, paží). Připomněla jsem jí příznaky hypoglykémie (slabo, hlad, nervozita, třes, pocení) a doporučila, aby při sobě nosila glukózové bonbony. Při hypoglykémii nebo podezření na ni doporučujeme rozkousat 5 těchto pastilek a poté sníst ještě kousek pečiva. Hypoglykémii neměla pacientka ani jednou.

Tato gestační diabetička měla vstupná HbA1c 3,8 %, kontrolní 3,8 % a 3,3 %. Dobře spolupracovala, biometrické parametry plodu byly po celou dobu gravidity odpovídající, nevyskytla se hypoglykémie ani ketóza. Porod proběhl plánovaně v termínu 39+1 císařským řezem z důvodu polohy plodu koncem pánevním. Narodil se zdravý chlapec (Apgar 8-10-10/,3710 g).

Po porodu byl inzulin vysazen, po šestinedělí bude matce provedena kontrolní glykemická křivka, vybavení pro selfmonitoring má do té doby k dispozici. Po dobu gravidity i šestinedělí má možnost telefonicky konzultovat ošetřující tým.

Hana Mokrá, Diabetologická ambulance interního oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod

 

 

 

• tisk
• předplatit si