Onemocnění vyvolané virem Varicella zoster

Nejčastějším vezikulózním onemocněním u dětí jsou v současnosti plané neštovice – varicela. Toto onemocnění může být velmi často zaměněno se splývajícími morfami v průběhu enterovirových infekcí, při pobodání hmyzem nebo při alergickém enantému. Varicela je vysoce nakažlivé onemocnění postihující převážně děti, nejčastěji ve věku 5–9 let. Původcem je virus varicella zoster (vzv, lidský α herpesvirus 3).

Onemocnění se vyskytuje bez výrazné sezónní predilekce, pouze v zimních měsících je jeho výskyt častější. Zdrojem infekce je člověk, obvykle již 2–3 dny před objevením vyrážky až do doby, kdy poslední výsev kožní léze dosáhne stadia krust. Plané neštovice se šíří převážně kapénkovou infekcí, přímým kontaktem a vzdušným přenosem zvířeným prachem obsahujícím virus z infikovaných eflorescencí. Možný je i transplacentární přenos. Inkubační doba je 11–21 dnů.

Prvním zjevným důkazem infekce je typický pleomorfní enantém. Během několika hodin se vyvíjí jednotlivé kožní léze. Již během několika dnů jsou na těle nemocného přítomna všechna stadia exantému (makula, papula, vezikula, pustula, krusta). Objeví-li se v konečném stadiu onemocnění krusty, pacient přestává být infekční. Krusty se většinou začínají odlučovat během 7 dnů. Průběh u dětí je většinou benigní, nejčastější komplikací bývá sekundární bakteriální superinfekce morf (impetiginizace). U starších dětí nebo dospělých mohou být přítomny prodromální příznaky s malátností, bolestmi hlavy a zvracením. Varicela zanechává trvalou imunitu. Ta je podmíněna přítomností protilátek v séru, které lze vyšetřením zjistit již týden po začátku onemocnění. Pokud dojde k onemocnění v prvních měsících těhotenství, může vzácně vést k embryopatii, která se označuje jako syndrom kongenitální varicely či vrozený varicelový syndrom. Bývá přítomna mikroftalmie, chorioretinitida, atrofie mozku, cysty mozku, hypoplazie končetin nebo jizevnaté defekty na kůži. Při onemocnění v posledních 2–3 týdnech těhotenství může virus transplacentárně infikovat plod – vzniká tak neonatální varicela, kdy se dítě rodí s varicelovou vyrážkou, nebo se u něj objeví v prvních deseti dnech života. Závažnost neonatální varicely záleží na době, kdy vznikla varicela u matky. Onemocní-li matka více než 5 dní před porodem, proběhne onemocnění novorozence díky transplacentárně přeneseným mateřským protilátkám zpravidla lehce. Onemocní-li matka v posledních 5 dnech před porodem či v prvních 2 dnech po porodu, nedojde k významnějšímu přenosu varicelových protilátek, průběh onemocnění bývá těžký až fatální, protože velmi často dochází k poškození vnitřních orgánů (viscerální varicela).

U dětí či dospělých s neadekvátní imunitní odpovědí je onemocnění velmi závažné, mnohdy s fatálním průběhem. Mezi takováto onemocnění patří tumory, lymfoproliferativní generalizovaná onemocnění nebo imunosupresivní terapie. Dochází tak k rozsáhlému postižení kůže a sliznic, vyrážka má často bulózní a hemoragický charakter, nové eflorescence se tvoří neobvykle dlouho a dochází k diseminaci viru do plic, jater a CNS (progresivní varicela). Ke vzácným komplikacím varicely patří krvácivé projevy podmíněné bud trombocytopenií, nebo diseminovanou intravaskulární koagulací (trombocytopenická purpura, maligní purpura fulminans, nekrotizující fasciitida aj.).

Terapie. U méně závažného průběhu varicely stačí pouze symptomatická a lokální terapie – antiseptické zásypy apod. – která urychluje zasychání vyrážky, tlumí svědění a brání vzniku bakteriálnÍ superinfekce. Jako antipyretikum podáváme paracetamol – Paralen. U závažnějšího průběhu je indikována terapie prostatikem acyklovirem (Zovirax, Herpesin), podávaném intravenózně, u méně závažného průběhu či po zlepšení klinického stavu pacienta lze použít acyklovir ve formě perorální. Onemocnění varicelou podléhá hlášení na příslušnou hygienickou stanici. Nemocní se izolují doma a před nákazou je třeba chránit imunodeficientní osoby. Děti z rodin, u nichž se onemocnění vyskytlo, mohou docházet do dětského zařízení nejdříve od 8. dne po vzniku vyrážky, děti s imunologickým defektem až po vyloupání eflorescencí.

Kazuistika

Dne 1. 1. 2009 ve 3.20 hodin k nám byla LSPP odeslána 20měsíční pacientka s onemocněním varicela. Základní anamnéza: otec i matka zdrávi, sestra zdráva. OA: pacientka z 2. fyziologické gravidity, těhotenství bez komplikací, porod ve 40. týdnu, spontánně, záhlavím, porodní hmotnost 4050 gramů, délka 51 centimetrů, kříšena nebyla, bez komplikací. Strava: kojena 11 měsíců, nyní strava bez omezení. Očkována řádně dle očkovacího kalendáře. Dětské infekční nemoci: nyní varicela. SA: žije s rodiči a sestrou v bytě, dochází do jeslí 5 dní v měsíci. EA: kontakt s onemocněním: sestra měla varicelu. FA: léky pravidelně neužívá, nyní Paralen, Ibalgin, Nurofen, vše bez efektu. Ospen sirup nasazen obvodním pediatrem na angínu, dobrala 24. 12. 2008. FF: stolice v normě, močení dostatečné. Alergie: neudává. Nynější onemocnění: 24. 12. 2008 dobrala Ospen po tonsilitis, poté bez potíží. 26. 12. se objevují první varicelové puchýřky, 27. 12. se objevuje masivní výsev varicely, dívka je zchvácená, nechce se jí chodit. 30. 12. febrilie, tělesná teplota (TT) dosahuje až 40 °C, neklesá, ani když matka podala antipyretika, pacientka nechodí, musí jí nosit. 31. 12. TT stále neklesá, dívka vyšetřena na LSPP, provedeny základní krevní odběry, vysoké zánětlivé parametry, proto pacientka odeslána k přijetí na Kliniku dětských infekčních nemocí k hospitalizaci.

Stav při přijetí: pacientka je klidná, unavená, ale spolupracuje. Hydratace je v normě. Na kůži generalizovaný výsev varicely, morfy různých stadií. Jsou patrné jak ve vlasové části, tak i na sliznicích. Spojivky intaktní. Hlava nebolestivá. Uši bez sekrece. Nos je lehce ucpaný. Hrdlo mírně prosáklé, jazyk nepovleklý, tonzily bez obsahu. Jsou hmatné drobné uzliny za kývači. Dýchání zostřené, vpravo ojediněle nekonstantní chrůpky v expiriu. Akce srdeční pravidelná, tachykardie. Břicho je měkké, prohmatné. Játra a slezina nezvětšeny. Meningeální jevy nejsou přítomny. Chůze vrávoravá, bez opory neudělá pacientka ani krok.

Po dokončení lékařského příjmu pacientka uložena na lůžko, vzhledem k onemocnění šířícímu se vzduchem izolována na samostatném pokoji. Je změřena TT, vzhledem k trvajícím vysokým febriliím (při příjmu naměřeno 40,1 °C) lékař ihned ordinuje infúzní terapii a je zahájena intravenózní terapie antibiotiky (Claforan, Klimicin, Herpesin – acyklovir). Při zavádění infúze jsou pacientce znovu odebrány základní krevní odběry. Pacientce podáno antipyretikum intravenózně. TT neklesá, proto infúze vede přes led, kde je již patrný pokles TT. Pacientka je schvácená, klidně spí. Podle prvních laboratorních výsledků jsou patrné septické parametry v krvi (CRP – C reaktivní protein má hodnotu 371,3). Ráno opět vzestup TT až k hranici 40 °C. Lékař ordinuje RTG plic a srdce, kde parakardiálně a centrálně bilaterálně zmnožená plicní kresba, plicní parenchym bez ložiskových změn. Bránice, srdeční stín a stín horního mediastina v normě. Vzhledem k tomu, že pacientka se nepostaví na dolní končetiny (DK), je pozváno i neurologické konzilium: při vyšetření pacientka plačtivá, nespolupracuje, na nohou se udrží, ale krok nepředvede, vázne anteflexe hlavy, ale jinak bez přesvědčivých známek meningeální iritace. Sedí spontánně i s nataženými DK. Závěr: porucha chůze z dlouhotrvajícího febrilního stavu. Doporučeno vyšetření očního pozadí: papily ohraničené, v niveau, cévy normálního plnění, z hlediska očního lékaře vyšetření v pořádku, bez známek očního městnání.

Pacientka po celé dopoledne odmítá stravu, tekutiny popíjí, TT klesá maximálně na hranici 38 °C. Morfy po celém těle dítě svědí, intravenózně aplikován Dithiaden, lokálně ošetřeno Aviril zásypem.

2. den: pacientka stále febrilní, během dopoledne teploty klesají, stále šetří pravou DK, ale pozvolna se začíná objevovat otok pravého stehna. Vzhledem ke zhoršení celkového zdravotního stavu je pacientka přeložena na JIP, odd. 52 KDIN. Stále odmítá stravu, pokračuje se v zavedené intravenózní terapii. Provedeno opakované chirurgické konzilium: dítě t. č. lucidní, nespolupracuje, varicelové morfy na kůži celého těla, břicho je měkké, bez peritoneálního dráždění, při vyšetření je pacientce zavedena rektální rourka – odchází hnědá, mazlavá stolice, bez příměsi krve. Dominuje otok pravého stehna, hybnost kyčlí vpravo je volná, periferie končetiny je chladnější, pulzace na a. femoralis bill. není spolehlivě hmatná.

Sonografie: břicho – patrná volná tekutina kolem jater a žlučníku, obraz cholecystitidy, sono a RTG femoru a kolene s negativním nálezem na skeletu. T. č. nelze u pacientky vyloučit trombózu nebo coxitis 1. dx., doporučeno doplnit Dopplera cév pravé DK, sono kyčelního kloubu vpravo a RTG kyčle vpravo. Z krevních odběrů doplnit koagulace a dle výsledků hematologické vyšetření. Pravou DK pacientky podložit polštářem do zvýšené polohy. Chirurgická kontrola kdykoliv dle potřeby.

RTG pravého stehna: zobrazený skelet bez zjevných traumatických a strukturálních změn, bez čerstvé periostální reakce, prosáknutí měkkých tkání podkoží.

Sonografie břicha, pravého kolenního kloubu a pravého stehna, dopplerometrie: játra nezvětšená, kolem žlučníku výrazné prosáknutí, stěna zesílená, ve žlučníku patrná četná hyperecha, bez akustického stínu – obraz cholecystitis. Slezina délky 95 mm, bez ložiskových změn. Normální obrazy pankreatu a obou ledvin. Močový měchýř plný, bez patologie. Diskrétní volná tekutina kolem jater a v dutině břišní. Zmnožené lymfatické uzliny v tříslech délky do 8 mm. Intraartikulárně v kolenním kloubu bez výpotku. Prosáklé podkoží pravého stehna v proximální části. Pro neklid dítěte je vyšetření omezeno. Opakovaná dopplerometrie: horní žilní stěna od vstupu v. femoralis sup. po zevní ilickou žílu včetně je tromboticky uzavřena. Společná ilická žíla průchodná, bez patrného trombu. Trombotický úsek přemostěn kolaterizací.

U pacientky stanovena diagnóza: rozsáhlá trombotizace ilofemorální oblasti pravé dolní končetiny. Hematologické konzilium: dle nálezu na dopplerometrii indikována semiselektivní trombolýza do pravé DK, kapat Actilyse 0,1 mg/hod, zahájit aplikaci Fragminu 150 IU/kg/den, pokud by se objevilo krvácení, ihned zastavit terapii Actilyse.

Ošetřující lékař pacientky ihned zavádí terapii ordinovanou hematologem. Pacientce zavádí další žilní linku do pravé DK, kde kontinuálně kape Actilyse dle rozpisu a ordinací lékaře. Provedena bandáž DK. Pacientka je stále febrilní, s maximem do 38,5 °C, dle potřeby se podávají antipyretika, při neklidu je pacientce podán midazolam v intravenózní formě Dormica. Pacientka je monitorována, měří se základní životní funkce a v pravidelných intervalech jsou zapisovány do lékařské dokumentace. Důležité je sledování nejen celkového stavu pacientky, ale ošetřující zdravotníci pravidelně sledují i to, zda nedochází ke krvácení či krvácivým projevům.

5. den: pacientka je čilejší, afebrilní, dýchání volné, stravu i tekutiny přijímá bez potíží, okolí žilních linek je klidné, bez známek infekce. Varicelové morfy po celém těle, stále přibývají. Z výsledků výtěru nosu a hemokultury prokázán Streptococcus pyogenes s citlivostí na Gentamycin, který lékař ihned ordinuje k zavedené intravenózní terapii. Hematologické konzilium: vysazena léčba Actylise, pro stále nízkou hladinu anti-Xa v krvi je zvýšena dávka Fragminu ze 150 IU na 300 IU/kg/den.

6.–11. den: stav pacientky se postupně začíná zlepšovat, je afebrilní, dýchání volné, čisté, otok pravého stehna pozvolna ustupuje, dítě ale stále udává bolestivost DK, nové morfy se již netvoří. Stravu toleruje, močení v normě. Pokračuje se v zavedené terapii.

12.–13. den: stav pacientky je stejný, intravenózní terapie stejná. Kardiologické konzilium: normální anatomie funkce myokardu, fyziologický obsah tekutiny v perikardu, kontrola dle potřeby.

14. den: pacientka čilá, afebrilní, spolupracuje, dýchání volné, vitální funkce v normě, varicelové morfy po těle postupně zasychají, terapie stejná. Hematologické konzilium: dochází k pozvolnému vzestupu hladiny anti-Xa v krvi, proto přistoupeno k aplikaci Fragminu s. c. v denní dávce 2krát 1500 j. Rehabilitační vyšetření: doporučeno zahájení šetrné rehabilitace míčkováním pravé DK, šetrné procvičování a stimulace svalové pumpy.

15.–19. den: pokračuje se v infúzní terapii antibiotiky, varicelové morfy po celém těle již zaschlé, proto je ze zavedené terapie vysazen acyklovir Herpesin. Dítě spokojené, terapii snáší bez větších komplikací, provádí se aplikace Fragminu v injekční formě s. c., po celou dobu se v aplikaci injekcí edukuje matka dítěte, která bude následně aplikace provádět v domácím ošetřování.

20. den: dítě čilé, afebrilní, hraje si s matkou, terapie stejná. Doporučeno hematologické konzilium: hladina anti-Xa v krvi uspokojivá, pokračovat v terapii Fragminem s. c. 2krát 1500 j. Dítě je možno propustit do domácího ošetřování přes hematologickou ambulanci. Tato léčba bude pacientce ponechána po dobu asi 3 měsíců od vzniku vlastní trombózy.

21. den: dítě je čilé, afebrilní, varicela po těle zaschlá, otok pravého stehna se stále zmenšuje, DK je volně pohyblivá, s dobrým prokrvením, pacientka je v celkově dobrém klinickém stavu propuštěna do domácího ošetřování. V den propuštění je obvod pravého stehna 26,5 cm (2. den hospitalizace byl 32 cm).

Doporučení: doma dodržovat poloklidový režim, bandážovat dolní končetiny dle instrukcí cévní lékařky MUDr. Faberové, výhledově používat kompresivní punčochy. Konzumovat stravu bohatou na vitaminy. Nadále užívat Celaskon, Pyridoxin 1 tabletu denně, Aescin 2krát 1/2 tablety denně po jídle. Pokračovat v s. c. aplikaci Fragminu do břicha (matka zaučena). Při propuštění kontrola na hematologické ambulanci, kde bude pacientka nadále sledována, současně kontrola na kožní ambulanci u MUDr. Faberové. Při úrazu či jakémkoli krvácení kontrola na hematologické ambulanci ihned! Sledovat nadále obvod stehna. Za týden kontrola na ambulanci KDIN, kde budou provedeny kontrolní krevní odběry.

Ošetřovatelské diagnózy a péče

Riziko změny vitálních funkcí

Cíl: vitální funkce budou v normě, nedojde ke komplikacím v důsledku jejich změny.

Plán: monitorovat FF, TK, P, D, saturace. Sledovat celkový stav pacientky, zda nedochází ke krvácení či krvácivým projevům.

Hodnocení: pacientka při vědomí, vitální funkce v normě, nejsou patrné krvácivé projevy, zdravotní stav se postupně zlepšuje.

Zvýšená tělesná teplota z důvodu infekce

Cíl: dítě bude mít TT v normálním rozmezí.

Plán: kontrola TT v pravidelných intervalech, zajistit stabilní teplotu prostředí, nabízet dostatečné množství tekutin, při zvýšení TT informovat lékaře a podat antipyretika.

Hodnocení: pacientka je téměř po celou dobu hospitalizace febrilní, po aplikaci antipyretik teplota klesá.

Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferní žilní kanyly

Cíl: u dítěte nedojde k poškození avznikuinfekce.

Plán: všímat si možných známek infekce a zarudnutí v místě vpichu, pečovat o flexilu a její okolí dle standardu, vést přesné záznamy v dokumentaci.

Hodnocení: pacientka má v tomto případě zavedeny dvě žilní linky, okolí obou flexil je klidné, bez známek infekce.

Porucha příjmu potravy z důvodu onemocnění

Cíl: dítě bude mít správnou dietu a nebude odmítat stravu.

Plán: zajistit odpovídající dietu, volit vhodnou formu stravy, zajistit dostatečný přísun tekutin, kontrolovat přijaté množství potravin.

Hodnocení: dítě stravu toleruje, jí s chutí, tekutiny přijímá v dostatečném množství.

Deficit znalostí, vědomostí

Cíl: dítě bude seznámeno s vlastním onemocněním s ohledem na jeho věk, rodiče průběžně informováni o principech léčby a ošetřování.

Plán: vysvětlit dítěti i rodičům všechny diagnostické, terapeutické i ošetřovatelské činnosti, ověřit si, zda rozuměli, zajistit motivaci dítěte.

Hodnocení: dítě i rodiče jsou informováni, spolupracují, projevují zájem a jsou motivováni ke spolupráci. Spolupráce s rodinou: po celou dobu hospitalizace za pacientkou docházejí oba rodiče, matka má umožněn celodenní pobyt u dítěte. Aktivně se účastní hygienické i ošetřovatelské péče o dítě. Dle pokynů rehabilitační pracovnice s dítětem pohybově rehabilituje, provádí míčkování dolní končetiny. Následně je sestrou edukována v aplikaci injekci s. c. do břicha, které bude provádět i v domácím ošetřování. Spolupráce ošetřujícího personálu s oběma rodiči byla velice dobrá.

Varicelová profylaxe

Očkování proti planým neštovicím se provádí živou atenuovanou vakcínou s kmenem Oka – tento vakcinační kmen byl vyvinut z tekutiny odebrané z puchýřku tříletého japonského chlapce, který měl typické plané neštovice bez projevu dalších klinických příznaků a komplikací.

Varicelová vakcína je určena zejména pro aktivní imunizaci dětí starších 9–12 měsíců a dospělých osob, které jsou k planým neštovicím vnímavé. Vzhledem k rostoucí závažnosti tohoto infekčního onemocnění u dospělých, doporučuje se očkovat takové osoby, které mohou být varicele vystaveny a v dětství toto onemocnění neprodělaly, jako jsou např. zdravotníci, učitelé, rodiče malých dětí apod. Očkování se také doporučuje osobám cestujícím do zahraničí, pokud jejich imunita není známa a předpokládá se pravděpodobný kontakt s infikovanými osobami. V posledních letech se ověřila projektivní účinnost této imunizace i vůči vzniku onemocnění herpes zoster, a proto se doporučuje očkovat osoby starší 55 let, u nichž je riziko vzniku pásového oparu nejvyšší.

Jana Přecechtělová, Klinika dětských infekčních nemocí FN Brno

Literatura:

1. BARTOŠOVÁ D, et al. Vybrané kapitoly z dětské infektologie. Brno: IDVPZ, 1996.

2. BARTOŠOVÁ D, et al. Dětské infekční nemoci – trendy soudobé pediatrie. Praha: Galén, 2003.

3. HAVLÍK J, VANIŠTA J, et al. Exantémová onemocnění v infekčním lékařství. Praha: Avicenum, 1985.

4. POLJAK V, KRČ I, HERMANN J. Manuál infekčních nemocí, Konice: Solen, 2001.

5. CHALUPA P, JEŽEK P. Speciální kapitoly z infekčního lékařství, Brno: Masarykova univerzita, 1993.

6. www.vakciny.net [cit. 2009-10-28]

 

Ilustrační fota as. MUDr. Lenka Krbková, CSc., KDIN FN Brno

 

• tisk
• předplatit si