Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s akutní pankreatitidou na interním oddělení

V příspěvku jsou zmíněny základní informace o problematice akutní pankreatitidy, jejích projevech, vyšetřovacích a léčebných postupech. Největší důraz je kladen na přípravu k vyšetřením a výkonům a péči po nich a na ošetřovatelskou péči o pacienta s akutní pankreatitidou. Text pojednává také o enterální výživě pomocí nazojejunální sondy. Obsah sdělení je konkretizován pro standardní jednotku Interního oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku; péče o pacienty samozřejmě probíhá často ve spolupráci s JIP Interního oddělení a s Chirurgicko-traumatologickým oddělením, v některých případech s oddělením ARO. Článek je doplněn kazuistikou pacienta s akutní biliární pankreatitidou, jehož celá hospitalizace proběhla na standardním oddělení.

Definice a dělení AP

Akutní pankreatitida (AP) je definována jako akutní zánětlivé onemocnění slinivky břišní s variabilním postižením okolních a vzdálených orgánů.

Dělení podle etiologie:

Biliární AP (50–60 %) – v etiologii se uplatňuje choledocholitiáza (kameny ve žlučových cestách).

AP toxometabolické, toxonutritivní etiologie (20–40 %) – v etiologii se uplatňuje abúzus alkoholu. V odborné literatuře ji najdeme pod pojmem akutní pankreatitida alkoholická.

AP po ERCP. AP po břišních traumatech. Nádory pankreatu, Vaterovy papily. Jiné příčiny – některé léky, některé virové infekce aj.

Idiopatická AP (přibližně 30 %), kdy se příčina onemocnění nezjistí. Rozdělení dle klinického obrazu a závažnosti:

Lehká AP (edematózní, intersticiální) se vyskytuje asi v 80 % všech případů.

Těžká AP (nekrotizující, hemoragicko-nekrotická) se vyskytuje ve 20 % všech případů. Je definována orgánovým selháním (oběhový šok, respirační selhání, renální selhání, krvácení do GIT) nebo přítomností lokálních komplikací (pankreatická nekróza, absces, pseudocysta). Vykazuje 10–30% mortalitu, v případě komplikací i vyšší.

Klinický obraz

Mezi typické klinické projevy onemocnění patří: bolest břicha, nauzea, zvracení (bez úlevy), nedostatečný odchod plynů při paralytickém ileu, ikterus (v případě obstrukce žlučových cest), teploty v úvodu onemocnění nebývají vysoké, jejich zvýšení signalizuje infekční komplikace (infikovaná nekróza, absces); v nejtěžších případech se rozvíjí šokový stav s hypotenzí, tachykardií a pocením.

Diagnostika

Laboratorní diagnostika 

Především jde o stanovení enzymů amylázy (AMS) a lipázy (LPS) v séru, případně v moči. Obvykle se udává, že pro stanovení diagnózy AP je patognomické trojnásobné zvýšení amylázy nad normální hodnotu.

U pacienta s AP provádíme celou paletu laboratorních vyšetření, jako jsou: jaterní testy (v naší nemocnici standardně bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP); CRP (C-reaktivní protein) signalizuje zánětlivé komplikace, prokalcitonin, jehož pozitivita svědčí o přítomnosti bakteriální, mykotické nebo parazitární infekce; krevní obraz; koagulace (APTT, INR); hladina iontů (minerálů) v séru; renální funkce (urea a kreatinin); acidobazická rovnováha (ABR, krevní plyny), standardně arteriální ASTRUP; celková bílkovina a albumin (ELFO – elektroforéza bílkovin); glykémie; krevní tuky (lipidový screening); hemokultury.

Laboratorní odběry můžeme dle stavu opakovat pro posouzení dynamiky onemocnění (ordinuje lékař).

Zobrazovací metody

Klíčovou zobrazovací metodou je CT pankreatu, nejčastěji s intravenózní aplikací kontrastní látky. Závažnost pankreatitidy je na CT popisována v 5 stupních dle Balthazara (Balthazar A–E). Příprava na kontrastní CT pankreatu: Zajištění žíly širokou flexilou (má-li pacient centrální žilní kanylu, stačí tato). Od půlnoci nejíst, tekutiny povoleny (pacient s akutní pankreatitidou má zpravidla vyloučen perorální příjem). Případná prevence alergické reakce dle ordinace lékaře.

ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) je kombinovaná endoskopická a radiologická metoda, která umožňuje diagnostiku a současně léčbu mnoha chorobných stavů žlučových cest a pankreatu včetně nádorových onemocnění. Metoda zahrnuje vedle diagnostiky také endoskopické operační výkony: endoskopickou papilosfinkterotomii (naříznutí svěrače Vaterovy papily k umožnění volného odtoku žluči a dalších zákroků na žlučových cestách), extrakci konkrementů (žlučových kamenů) ze žlučovodů, zavádění stentů (endoprotéz) do žlučových cest k zajištění volného toku žluči při nádorových i nenádorových obstrukcích.

Příprava před ERCP: od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit, tekutiny jsou hrazeny infúzemi. Zajištění periferní žíly flexilou. Ošetřující lékař ordinuje ATB clonu před výkonem. Diabetik dostává glukózu s inzulinem v infúzích, je mu profilován krevní cukr, nejlépe glukometrem. Vytažení zubní protézy. Ošetřování pacienta po ERCP. Minimálně do večera pacient nepřijímá nic per os, tekutiny jsou hrazeny infúzemi. Sledujeme bolesti a informujeme o tom lékaře, podáváme analgetika dle ordinace. Večer provádíme odběry dle ordinace lékaře. Asi v 18 hod. sloužící lékař dle laboratorních výsledků, nálezu ERCP a dále dle klinického stavu pacienta rozhodne o dalším postupu. Byla-li ERCP prováděna pouze jako diagnostický výkon, krevní odběry nevykazují významnou patologii a pacient je klinicky bez větších obtíží, může lékař od večera povolit tekutiny. V opačném případě má pacient nadále STOP per os a dostává infúze. Následující den ráno opět provádíme odběry dle ordinace a dle laboratorních výsledků a klinického stavu může lékař povolit dietu 4 (u diabetiků 9S, 9SX).

Je pochopitelné, že je-li ERCP prováděna pro biliární pankreatitidu nebo akutní cholangitidu, pacient může mít STOP per os dlouhé dny po výkonu z důvodu základního onemocnění.

O postupu rehydratace a realimentace musí být pacient průběžně informován lékařem nebo sestrou. 

Konzervativní léčba akutní pankreatitidy

Léčba probíhá dle stavu pacienta na standardním oddělení, na JIP, příp. ARO. V naší nemocnici je nejčastějším hospitalizačním místem interní oddělení.

Základní léčebné principy

• Vyloučení perorálního příjmu je důležitým předpokladem léčby v počátku každé AP.

• Volumoresuscitace (resuscitace tekutinami) – je aplikováno velké množství infúzních roztoků. Denní potřeba tekutin je 5–15 litrů.

• Analgetická léčba. Bolesti u AP mohou být velmi kruté.

• Antiulcerózní léčba jako prevence vzniku stresového gastroduodenálního vředu (např. Ranisan, Quamatel, Helicid inj.).

• Prokinetika ke zrychlení žaludeční a střevní pasáže (např. Cerucal, Syntostigmin inj.).

• ATB u těžké AP k prevenci pankreatické infekce (např. Ceftax, Ciphin, Efloran, Avrazor inj.).

• Protišoková léčba, podpora krevního oběhu (katecholaminy) a ostatní intenzivní postupy (umělá plicní ventilace, kontinuální hemodialýza a hemofiltrace).

Ošetřovatelská péče

Povinnosti sestry při příjmu pacienta

Poučení o nutnosti vyloučení perorálního příjmu (STOP per os).

Léky podávané per os, které pacient dlouhodobě užívá a má je rozepsané v dekursu, zapíjí minimálním množstvím tekutiny.

Zajištění žíly flexilou. Pacienta zvážíme (je-li schopen), v případě ascitu změříme obvod břicha. Každému pacientovi zavedeme bilanci tekutin (chodícím pacientům postavíme džbánek na WC, v některých případech se nevyhneme zavedení permanentního močového katetru, kdy je bilance nejpřesnější). Podáváme ordinované infúze a i. v. medikaci.

Sledujeme bolesti (v naší nemocnici používáme škálu VAS), příp. nauzeu a zvracení, a podáváme ordinované léky. Provedeme nutriční screening a vyhodnocení nutričního rizika jako součást vstupní ošetřovatelské anamnézy.

Ošetřovatelská péče v následném období (po splnění bezprostředních povinností)

Vedeme a sledujeme přesnou bilanci tekutin (zpočátku může být výdej nízký, protože pacient je zpravidla dehydrovaný). Denně pacienta vážíme; každý den sledujeme změny hmotnosti oproti předešlým dnům. U pacienta s ascitem denně měříme a zapisujeme do dekursu obvod břicha. Sledujeme bolesti a podáváme analgetika dle ordinace. Na JIP je možná monitorace centrálního žilního tlaku a nitrobřišního tlaku. Při výrazné plynatosti (meteorismu), zástavě odchodu větrů, můžeme zavést rektální rourku a domluvíme se s lékařem na dalším postupu. Dbáme na pravidelné vyprazdňování stolice (alespoň jednou za 4 dny), i přestože má pacient STOP per os. Pacienta připravujeme na vyšetření, která podstupuje.

Enterální výživa nazojejunální sondou

Je jednoznačně indikována u těžké AP, v případě nutnosti delšího hladovění také u lehké AP.

U pacientů s AP je enterální výživa aplikována do nazojejunální sondy – NJS (obr. 1). Zavedení NJS se nejčastěji děje pod RTG kontrolou (obr. 2). Po příchodu pacienta zpět na oddělení zkontrolujeme správnou fixaci sondy k obličeji, dle potřeby sondu více fixujeme (obr. 3 a 4). Enterální pumpu připevníme na infúzní stojan, nejlépe na ten, na kterém pacientovi visí infúze (podle zásady jeden pacient – jeden stojan, obr. 5). Podle typu pumpy (na našem oddělení používáme Flocare, Compat a Argus, obr. 6), a podle balení enterální výživy zvolíme příslušný set pro enterální výživu. Prostředek enterální výživy ordinuje lékař. U nediabetiků je nejčastěji ordinován Nutrison Standard Pack, u diabetiků nejčastěji Novasource Diabetes. Zpočátku je ordinována rychlost podání 20 ml/hod. Rychlost je postupně navyšována až do maximální dávky, většinou 100 ml/hod., v individuálních případech může být nižší. Při každém odpojení musíme sondu propláchnout injekční stříkačkou s vodou nebo čajem (obr. 9), jinak by mohlo dojít ke ztuhnutí výživy v sondě a jejímu ucpání! NJS i konec setu, kterým je aplikována enterální výživa do sondy, musíme při každém odpojení uzavřít zátkou na flexily (obr. 10). Před opětovným napojením pacienta k pumpě sondu znova proplachujeme.

Enterální výživu do NJS aplikujeme s noční pauzou – od 24 hod. do 4 hod. ráno necháme pumpu vypnutou a NJS odpojenou.

Podle klinického stavu a laboratorních výsledků pacient postupně přechází na pankreatickou dietu a později na dietu 4 (u diabetiků 9S nebo 9SX).

Kazuistika

73letý pacient byl přijat na Internu III 18. 1. 2008 (pátek) ráno pro akutní biliární pankreatitidu. Významná anamnestická data: DM II. typu na inzulinu a PAD, cholecystolitiáza, arteriální hypertenze, zaprášení plic jako choroba z povolání (25 let pracoval jako horník); exkuřák, alkohol nepije.

Medikace před hospitalizací:

Prestarium Combi, inzulin HMR 20 – 20–20 j.,inzulin Lantus 0–0–0–40 j., metformin 1 g tbl. 1 – 0 – 1 (denní potřeba inzulinu 100 jednotek + perorální antidiabetikum).

Při příjmu bolesti břicha přetrvávají, bez ikteru, oběhově stabilní. Soběstačný, spolupracuje, váha 85 kg, výška 170 cm. 

Průběh hospitalizace

V den příjmu STOP per os, flexila, infúze, antibiotika i. v., zavedena bilance tekutin (džbánek na WC), denně váha. Provedena sonografie břicha s nálezem vícečetné cholecystolitiázy. Indikován k ERCP, která provedena týž den – kámen ve žlučových cestách nebyl nalezen. 19. 1. – zavedena NJS, Novasource Diabetes 20 ml/hod. s noční pauzou, inzulin s. c. dle hodnot krevního cukru. Nadále p. o. STOP, infúze. Večer NJS vypadla, následující den plánováno znovuzavedení. 20. 1. – vzestup váhy o 6 kg za 2 dny, subjektivně dušný, zaveden močový katetr, diuretika i. v. Znovu zavedena NJS, Novasource Diabetes 40 ml/hod. spolu s inzulinem v lineárním dávkovači 4 ml/hod. dle cukru. V době noční pauzy enterální výživy rovněž pauza lineárního dávkovače s inzulinem. 21. 1. – Novasource Diabetes 60 ml/ hod., lineární dávkovač s inzulinem 3,5 ml/hod. Odpoledne vypadla NJS, zavedena znovu. 22. 1. – provedeno kontrastní CT břicha s nálezem pankreatitis acuta typ C dle Balthazara. Novasource Diabetes nadále 60 ml/hod. s noční pauzou, lineární dávkovač s inzulinem 4 ml/ hod., odpoledne dle cukru navýšeno na 4,5 ml/hod. 23. 1. – nadále STOP per os, Novasource Diabetes 60 ml/hod., večerní cukr 16,2, dávkovač s inzulinem navýšen na 5 ml/hod. Pacient již bez bolestí, 24hodinová diuréza 6400 ml. 24. 1. – Novasource Diabetes nadále 60 ml/hod., cukr glukometrem 3krát + ve 21 a ve 2 hodiny glukometrem. V době aplikace enterální výživy průtok inzulinu 8 ml/hod., v noční pauze 1,5 ml/hod. V tento den měl pacient denní potřebu inzulinu 166 jednotek (!). Pozn.: u diabetiků léčených inzulinovou pumpou (což je prakticky podobné jako aplikace inzulinu i. v. pomocí lineárního dávkovače) je přibližná potřeba bazální dávky inzulinu mezi půlnocí a 4. hodinou ranní 0,6 jednotky; náš pacient měl tedy vysokou potřebu inzulinu v nemoci i ve zdraví. 25. 1. – Novasource Diabetes stejně jako předešlé dny, inzulin 6 ml/hod., v noční pauze 1,5 ml/hod. (denní potřeba inzulinu 126 jednotek). 26. 1. – Novasource Diabetes stejně jako předešlé dny, inzulin 6,5 ml/hod., v noční pauze 1,5 ml/hod. 27. 1. – Novasource Diabetes stejně jako předešlé dny, inzulin 6 ml/hod., v noční pauze 1,5 ml/hod. 28. 1. – ode dneška dieta pankreatická diabetická 1. den, dávkovač s inzulinem ex, enterální výživa ukončena, dietu toleruje, odpoledne NJS ex. Inzulin dále aplikován s. c. dle cukru. 29. 1. – dieta pankreatická diabetická 3. den, toleruje. Močový katetr ex, močí spontánně. 30. 1. – dieta pankreatická diabetická 6.den, toleruje, flexilaex. Subjektivně bez potíží, afebrilní. 31. 1. – dieta 9SX, toleruje, tento den dimise. 13. 2. přijat na Chirurgicko-traumatologické oddělení, následující den provedena laparoskopická cholecystektomie, po výkonu bez komplikací. Dimise 18. 2.

Bc. Pavel Bělunek et al., Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o., Interní oddělení, Interna III

Literatura:

1. GROFOVÁ Z. Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2007.

2. KOSTKA R. Akutní pankreatitida. Komplexní přístup. 1. vyd. Praha: Galén, 2006.

3. LUKÁŠ K, et al. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2005.

4. LUKÁŠ K, ŽÁK A, et al. Gastroenterologie a hepatologie – učebnice. 1. vyd. Praha: Grada, 2007.

5. Medical Tribune Pharmindex Brevíř 2008. 17. vyd. Praha: Medical Tribune, 2008.

6. PERUŠIČOVÁ J, et al. Diabetologie 2008. 1. vyd. Praha: Triton, 2008.

7. ŠPIČÁK J. Akutní pankreatitida. 1. vyd. Praha: Grada, 2005.

8. ZAZULA R, WOHL P. Akutní pankreatitida. Medicína pro praxi. 2005, roč. 2, č. 4. s. 147–151.

9. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče. ESPEN Guidelines Doporučené postupy pro enterální výživu: Pankreas. In Doporučené postupy pro enterální výživu (ESPEN). [online]. [Cit. 2009-01-10]. Dostupné z: http://www.skvimp.cz/?action=- changecategory&value=25.

10. VROBELOVÁ H. Dieta pankreatická. 2008. In NIS – Různé. [online]. Frýdek-Místek: Intranet Nemocnice ve Frýdku-Místku, 1999. [Cit. 2009-04- 20]. Dostupné z Intranetu Nemocnice ve Frýdku-Místku.

 

 

 

 

 

• tisk
• předplatit si