Derivace stolice a moči u pacienta s polytraumatem

Příběh velmi aktivního a pracovitého člověka, kterému jediný okamžik při dopravní nehodě změnil život. Jeho prioritou se náhle stalo uspokojování základních potřeb. Jen díky svému optimismu a péči rodiny stále věřil, doufal a bojoval.

Muž, 59 let, podnikatel, prodává střešní krytinu. Před 8 lety IM, hypertenze, jinak zdráv. 21. 4. 2007 účastník dopravní nehody jako řidič motocyklu. Při smyku narazil do osobního automobilu. Polytrauma: fraktura pelvis, fraktura antebrachii l. dx, faktura costae VII l. sin, ruptura uretru, dilacerace mesorecti.

Nemocnice Most

(21. 4.–17. 5. 2007) Operační revize: revize dutiny břišní – sigmoideostomie, operace dle Hartmanna; fraktura pelvis – zevní fixace pánve. Zjištěn odtok moči ranou v třísle. Výsledek CT potvrdil komunikaci močového měchýře ranou nad symfýzou. Vzhledem k výsledku CT byla provedena revize malé pánve. Pro odlehčení stavu byly do obou ledvin zavedeny uretrální cévky vyvedené na levé straně pod stomií. Po telefonické konzultaci byl pacient přeložen na traumatologii v Ústí nad Labem (17.–24. 5.).

Urologie Ústí nad Labem

(24. 5.–17. 6.) První ošetření stomasestrou – pacient byl optimistický, komunikativní, měl snahu spolupracovat. Stomie při převazu klidná, prokrvená, okolí bez macerace, odvádí stolici. Uretrální cévky vyvedeny jednotlivě pomocí několika spojek do dvou močových sáčků. Přes netěsnící spojky unikala moč. Dle domluvy s lékařem byla provedena toaleta okolí uretrálních cévek a jejich konec byl sveden do jednoho močového sáčku.

Operační rána dehiscentní, z dolního pólu rány vytékala moč – provedena toaleta operační rány, okolí ošetřeno ochranným filmem a pomocí stomahesive pasty nalepen stomický sáček, do kterého je z větší části odváděna moč. Rána v třísle, s močovou sekrecí, ošetřena stejným způsobem, pouze urosáček byl menší.

Převaz se prováděl velmi obtížně, zevní fixátor poskytoval malý manipulační prostor. Ošetřování pacienta probíhalo bez velkých změn – čekalo se na zhojení pánve a odstranění zevního fixátoru.

I přes opakovanou revizi a pokus o vyřešení zůstává dehiscentní rána s kompletně rozpadlou přední stěnou močového měchýře.

Vzhledem k nemožnosti polohování pacienta a celkovému septickému stavu se zhoršil sakrální dekubit. Z operační rány a jejího okolí vytékal bílý zakalený výpotek. Dle výsledků K + C z dekubitu, rány na břiše a v třísle dostával antibiotika.

Stomie dostatečně a bez problémů odváděla stolici. (Pro plánované malování na urologii v Ústí nad Labem byl pacient dočasně přeložen na chirurgii do Mostu (17. 6.–9. 7.).

Urologie Ústí nad Labem

(9. 7.–8. 8.) S odstupem jednoho měsíce bylo vidět, že pacient i přes parenterální výživu hubne a ubývá mu svalová hmota. Bylo i něco pozitivního – zmizela sádrová dlaha na pravé ruce.

Nemocný začal s rehabilitací a postupným zapojováním do sebepéče. Po RTG kontrole byl odstraněn zevní fixátor. V průběhu hospitalizace zjištěna kolonizace ran polyrezistentní flórou – Klebsiella pneumoniae, MRSA – zaveden izolační režim.

2. 8. pro organizovanou derivaci a zmenšení sekrece moči z rány zavedeny bilaterálně nefrostomie. Pro přetrvávající febrilie a vzestup CRP domluven překlad na infekční JIP.

Infekční JIP Ústí nad Labem

(8. 8.–6. 9.) Pacient byl stále v péči stomasestry. Převaz stomie se komplikoval stenózou. Bylo nutné zaškolení sester na infekční JIP ve správné dilataci stomie. Operační rána se hojila. Granulační tkáň přesahovala okraje, bylo nutné použít exkochleační lžičku. I přesto, že byly pacientovi zavedeny nefrostomie, v dolním pólu rány stále přetrvává močová píštěl. Celkově se stav zlepšoval, pacient byl afebrilní, dekubit se hojil, váhový přírůstek byl znatelný. Po negativním vyšetření na MRSA následovalo přeložení na urologické oddělení. Pacient byl optimistický, sršel vtipem a těšil se na brzké uzdravení.

Urologie Ústí nad Labem

(6. 9.–23. 11.) Po intenzivní lokální terapii začala postupná granulace dehiscentní rány ve stěně břišní. Problém s odváděním moči nefrostomiemi trval. Moč ještě více odcházela veziko-kutánní píštělí. I přes výměnu nefrostomií stále docházelo k úniku moči dolním pólem rány. Rána se z tohoto důvodu nehojila. Aby se rána a prostor malé pánve mohly zahojit, bylo přistoupeno k podvazu obou močovodů.

Po celkovém zhodnocení stavu bylo rozhodnuto odložit operační řešení – urostomii – o jeden rok a přeložit pacienta do spádového zdravotnického zařízení v Sokolově.

Při překladu byla stomie na malík lehce průchodná, okolí stomie a rány klidné, bez poškození. Urostomický sáček zachytil převážnou část odcházející moči po dobu 24 hodin.

Pacient přijímal dostatečné množství potravy přirozenou cestou. Rehabilitace pokračovala, nemocný se začal stavět do chodítka.

Po celou dobu hospitalizace měl pacient velkou oporu u své rodiny. Stimuloval ho plánovaný sňatek dcery, na kterém nechtěl chybět. I se synem vojákem udržoval intenzivní kontakt. Neztratil zájem ani o práci ve firmě, neustále s manželkou konzultoval pracovní postupy. Při každé návštěvě stomasestry jevil zájem o svůj zdravotní stav. Žertoval a stal se dobrým duchem celého nemocničního pokoje. Nepoučen nehodou dál plánoval koupi nové motorky. Nechal si přivézt na chodítko motoristické rukavice. Loučení proběhlo velmi srdečně a optimisticky.

Mezi hospitalizacemi v Ústí nad Labem byl pacient pro febrilní ataky opakovaně hospitalizován na chirurgii v Sokolově a Karlových Varech. Po odeznění febrilního stavu byl vždy propuštěn do domácího ošetření. Urologie Ústí nad Labem (12.–14. 6.2008) Po konzultaci o dalším léčebném procesu propuštěn do domácího ošetření. Na 11. 7. objednána fistulografie. Příjem na urologii Ústí nad Labem 8. 9. 2008. Pacient přijat do nemocnice v celkově dobrém stavu, chodí o berlích, je schopen sebeobsluhy. Na převazy stomie a rány dochází sestra z domácí péče. Nefrostomie a píštěl odvádějí čirou moč. Pokud by se podařila operace a moč by odcházela urostomií, byl by spokojen. Po nezbytných předoperačních vyšetřeních, zvládnutí močového infektu a fistulografii bylo stanoveno datum operace. Operace revize břicha 8. 10. Z ilea vytvořena stomie, do které našity močovody, provedena derivace dle Bricknera. Při revizi břicha nalezen absces v pahýlu sigmatu, provedena evakuace abscesu, odběr na K+C – dle výsledků nasazena antibiotika. Pooperační stav probíhal bez komplikací, pouze urostomie se nehojila podle našich představ. Vytvořená urostomie byla ischemická, stehy se prořezávaly. Stav stomie byl konzultován s urologem, dle dohody byl zvolen konzervativní postup se zvýšenou pozorností na prokrvení urostomie. Nekrotické části střeva se postupně odlučovaly, spodina urostomie růžová. Po zvládnutí pooperačního stavu byl pacient 22. 10. propuštěn do domácího ošetřování, v místě bydliště zajištěna domácí péče. Loučení bylo srdečné. „Určitě se přijedu podívat novou motorkou,“ to jsou jeho slova na rozloučenou. Oba si myslíme, že jeho stav je vyřešen.

15. 11. přivezen rodinou pro nově vzniklou píštěl v operační ráně – po konzumaci bramborové polévky pozoroval odchod mrkve operační ranou. Během hospitalizace provedeno chirurgické a traumatologické konzilium a navržen konzervativní postup léčby. Operační revize by byla vzhledem k rizikovému terénu v dutině břišní s nejasným efektem.

12. 12. pacient propuštěn do domácího ošetřování. Při propuštění jizva po operaci zhojena papírovou kůží s defektem o velikosti 3 x 3 cm, který odvádí sterkorální obsah. Pod urostomií ještě dvě píštěle odvádějící zakalený zelenavý obsah. Urostomie i kolostomie prokrvené a funkční.

Tato hospitalizace byla pro pacienta nejtěžší, byl již velmi unaven a optimismus, který ho po celou dobu nemoci provázel, se vytratil. Při loučení přesto vyslovuje naději na uzdravení. Těší se na vánoční svátky a nově narozená vnoučata.

Marcela Kenezová, Centrální JIP, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

Fota archiv autorky

 

• tisk
• předplatit si