Uzlinový syndrom, léčba a ošetřování

Uzlinový syndrom se dotýká mnoha lékařských oborů (infektologie, ORL, onkologie aj.), diferenciální diagnostika je tedy pro značnou etiologickou pestrost velmi svízelná. Za normálních okolností velikost mízních uzlin nepřesahuje 5 mm v průměru, takže nejsou hmatné. Patologicky zvětšené uzliny bývají v průměru větší než 1 cm a lze je nahmatat v povrchových oblastech okcipitálních, retrourikálních, axilárních, ingvinálních, femorálních a popliteálních.

Etiologie

Uzlinový syndrom může být virového, bakteriálního či parazitárního původu. Při palpaci si všímáme konzistence uzlin, jejich velikosti, ohraničení, bolestivosti a pohyblivosti. Uzliny, k jejichž zvětšení došlo v rámci zánětu, jsou obvykle měkké, přitom v jejich okolí může být patrné místní zarudnutí a bolestivost. Naproti tomu nádorově zvětšené uzliny jsou na pohmat tvrdé a mají tendenci srůstat v pakety. Objektivní vyšetření musí rozhodnout, zda jde o postižení lokalizované, nebo generalizované, posoudit eventuální hepatosplenomegalii nebo postižení kloubních změn.

Lymfadenopatie v hlubších oblastech většinou uniká palpačnímu průkazu. Ke zjištění zvětšených uzlin tehdy využíváme pomocná laboratorní vyšetření – rentgenové, ultrasonografické.

Při objasňování etiologie uzlinového syndromu jsou velmi důležité anamnestické údaje. Zjišťujeme především začátek onemocnění (náhlý u infekčních nemocí, akutních hemoblastóz), bolestivost (u zánětů), přítomnost pruritu (morbus Hodgkin), váhový úbytek (maligní procesy), kontakt se zvířaty (toxoplazmóza), pobyt v cizině (diftérie), užívání léků (lymfomy u antiepileptik).

Dělení

Rozlišujeme tři hlavní skupiny uzlinového syndromu:

1. zánětlivé lymfadenitidy: lokalizované – např. u stafylokokových kožních pyogenních infekcí, orofaryngeálních zánětů, v axilární oblasti u mastitid, v ingvinální oblasti při genitálních infekcích a na dolních končetinách, u tularémie, u lymphogranuloma inguinale, u felinózy; generalizované – např. infekční mononukleóza, toxoplazmóza, toxokaróza, tuberkulóza, syfilis, mykózy, AIDS;

2. nádorové lymfadenopatie: např. u leukémie; lymfomy, metastázy nádorů;

3. onemocnění imunitní povahy nebo z neznámých příčin: např. kolagenózy, Sjögrenův syndrom, sarkoidóza, angioblastická lymfadenopatie, Kawasakiho choroba, Kikuchiho nemoc – histiocytová nekrotizující lymfadenitida.

Diferenciální diagnostika

Při diferenciálně-diagnostických nejasnostech je nutno urychleně provést uzlinovou biopsii, kdy získaný materiál vyšetřujeme buď cytologicky po aspiraci (umožní opakované sledování), nebo histologicky po exstirpaci obvykle nejvíce zvětšené uzliny. V poslední době jsou velmi přínosná i imunohistochemická vyšetření. Zde je však nutno upozornit na rozdílnou hodnotu místa odběru, kdy nejpřínosnější bývají uzliny cervikální, nadklíčkové nebo axilární, nejméně ingvinální.

Kazuistika

Devítiměsíční pacient hospitalizován od 25. 3. do 7. 4. 2008 na JIP KDIN, oddělení 52. Základní anamnéza: RA: oba rodiče zdrávi, sourozence nemá. V rodině závažné onemocnění, matka matky sledována na hematologii pro vysoký počet trombocytů, otec matky trpí hypertenzí. OA: pacient z první gravidity, bez komplikací, porod v termínu, SC pro velikost plodu, porodní hmotnost 4100 gramů, 54 centimetrů, kříšen nebyl, novorozeneckou žloutenku neměl. Kojen dosud – plně do konce čtvrtého měsíce, pak matka začala podávat příkrmy. Psychomotorický vývoj v normě. Dosud nebyl vážněji nemocen. Alergie: nemá. Očkování: řádné, dle pozvánek pediatra. Z nadstandardního očkování zatím aplikována 1. dávka Prevenaru. Strava: matka stále dítě kojí, zeleninové příkrmy, ovoce, kaše Nutrilon, Nestlé. EA: v okolí bydliště se vyskytují průjmová onemocnění. Nynější onemocnění: Před 14 dny v rodině výskyt průjmového onemocnění – první onemocněla neteř, později matka, otec a poté i pacient sám. 11. 3. 2008 chlapec zvracel, průjmovitá stolice byla asi 3–5krát během dne. V té době si rodiče všimli zduření v oblasti levé mandibuly – bylo malé, do velikosti 0,5 centimetru, bez zarudnutí kožního krytu. Byli na středisku, kde byla doporučena dieta na průjem, rodiče měli sledovat zduření. 19. 3. 2008 opět kontrola na středisku, protože zduření se zvětšovalo, kůže v okolí začínala červenat, pacient teplotu neměl. Pediatr zahájil léčbu antibiotiky per os, nasazen Klacid sirup v dávce 3 ml 2krát denně po 12 hodinách. Stav se stále nelepšil. 21. 3. volala matka opět na středisko, kde pediatr doporučil pokračovat v zavedené ATB terapii. Pacient je stále bez teplot, ale zduření se nadále zvětšuje, kůže v okolí je silně zarudlá, proto je chlapec při kontrole na středisku 25. 3. pediatrem odeslán na Kliniku dětských infekčních nemocí FN Brno k přijetí.

Stav při přijetí: Vitální devítiměsíční chlapec, v celkovém dobrém stavu, nealterován. Dutina ústní je čistá, jazyk vlhký. Na levé straně krku hnisavá uzlina s výraznou fluktuací, velikosti větší třešně. Srdeční akce pravidelná, ozvy zvučné. Dýchání volné, čisté. Břicho měkké, prohmatné. Játra a slezina nezvětšeny. Kůže je bez exantému. Meningeální jevy nejsou přítomny.

Po uložení pacienta na lůžko je změřena tělesná teplota – po celou dobu hospitalizace bez teplot. Pacient je zvážen. Provádí se základní krevní odběry, včetně sérologických vyšetření, je také proveden odběr na vyšetření krevní skupiny. Ihned zahájena intravenózní terapie, lékař ordinuje antibiotikum Cefazolin (širokospektré antibiotikum 1. generace cefalosporinů), 250 mg 4krát denně v intervalu po 6 hodinách, dále infúze roztoků s ionty. Ordinováno ORL konzilium, pacient zatím zůstává lačný. Měří se krevní tlak, puls, dech po 1 hodině, po 6 hodinách se sleduje množství moči.

ORL konzilium: Dnes přijat pacient s lymphadenitis colli 1. sin. abscedens. Kůže zarudlá, hmatná fluktuace v oblasti levé uzliny colli 1. sin. – před kývačem. Doporučeno: pacienta ještě dnes odeslat k incizi uzliny v celkové anestezii.

Z operačního protokolu: V místě vyklenutí provedena incize lymfatické uzliny – vytéká hustý hnis, odsáto a odebrána kultivace. Pod abscedentní uzlinou jsou patrné další zvětšené lymfatické uzliny, t. č. bez jasných známek fluktuace. Proveden výplach abscedentní dutiny roztokem Betadine, následně je vložen trubkovitý drén, který je přišit ke kůži. Sterilní krytí. Doporučena ORL kontrola druhý den.

Po návratu z operačního sálu je pacient při vědomí, poplakává. Měří se vitální funkce, sleduje se stav operační rány a krytí. Večer je již chlapec velmi čilý, občas poplakává, kolem 20. hodiny již večeří, stravu i tekutiny toleruje. Krytí pooperační rány neprosakuje.

2. den: pacient je velmi čilý, chodí po postýlce, hrdlo má jen mírně prosáklé, obvaz po operaci neprosakuje, močí dostatečně, tělesnou teplotu nemá. Matka dítě kojí. ORL konzilium: proveden převaz operační rány, dezinfekce Betadine, drén ponechán, přiloženo sterilní krytí. Dle lékaře zarudnutí na krku ustupuje, doporučena další kontrola následující den. Laboratorní výsledky z odběru hnisu: masivní nález Staphylococcus aureus, s citlivostí na klindamycin, proto se mění terapie – dosud aplikovaný Cefazolin se mění za Klimicin 150 mg 3krát denně a dále se pokračuje v intravenózní terapii.

3–5. den: chlapec bez febrilií, operační rána je klidná, krytí neprosakuje, pokračuje se v zavedené terapii. ORL konzilium: drén i se stehem vytržen při odstranění krytí, rána dezinfikována, bez sekrece i po kompresi, ještě hmatná indurace i lymfatické uzliny kolem incize. Přiloženo sterilní krytí.

6. den: ráno chlapec febrilní, mrzutý, hrdlo jen prosáklé, dýchání zastřené, tachykardie při horečce. Nekašle, krytí neprosakuje. Podávají se antipyretika. Při poklesu tělesné teploty je dítě opět čilé, chodí kolem postýlky, dýchání je volné, stravu přijímá dle chuti – spíše preferuje kojení od matky, smíšenou kojeneckou stravu odmítá. Pokračuje se v zavedené terapii. Lékař ordinuje kontrolní krevní odběry a ultrazvukové vyšetření uzlin na krku na další den. ORL konzilium: zduření kolem incize menší, jen mírná sekrece na krytí rány, jizva po incizi se zatahuje, při expresi rána bez sekrece. V okolí ještě zvětšení lymfatické uzliny. Provedena dezinfekce rány a přiloženo sterilní krytí.

7. den: chlapec je bledý, ale čilý. Hrdlo je klidné, krytí operační rány neprosakuje. Od rána se začínají objevovat řídké průjmovité stolice. K terapii ordinován Hylak forte kapky 3krát denně. Močení je v normě. Ultrazvukové vyšetření: v místě původní incize mezi glandulou submandibularis a kývačem detekována povrchově uložená kolekce hypoechogenní tekutiny, nepravidelného tvaru, tabulárně zasahující do okolí, včetně hlubokého krčního prostoru. V okolí je patrné prosáknutí a hyperémie celkové velikosti 14 x 7,5 milimetru. V okolí zmnožené, lehce zvětšené a hypervaskularizující lymfatické uzliny, největší délka 15 milimetrů.

ORL kontrola: rána po incizi v hojení, kryta krustou, místo pod incizí klidné, bez hmatné fluktuace. Nad incizí směrem ke glandule submandibularis je hmatná další lymfatická uzlina měkčího charakteru, ale zatím bez hmatné fluktuace. Nutné dále sledovat. Rána již bez krytí.

8.–10. den: chlapec již bez febrilií, spokojený, dýchání je volné. Stále se pokračuje v infúzní terapii. Stolice již kašovitého charakteru. Stravu toleruje, jí s chutí.

11. den: pacient klidný, bez teplot, stolice stále kašovitého charakteru, ale v častějších intervalech, páchnoucí. Změna antibiotika z Klimicinu na Primotren 240 mg, který se podává 2krát denně.

ORL kontrola: ranka po incizi na krku je klidná, nad incizí stále hmatná lymfatická uzlina, bez hmatné fluktuace, doporučeno sledovat.

RTG plic a srdce: plíce bez infiltrativních ložiskových změn, jen vpravo při dolním okraji hilu je bazálně akcentovaná plicní kresba. Kontury bránice jsou hladké. Stín horního mediastina je mírně rozšířený, jednak malým inspirem, jednak hyperplazií tymu. Srdce uložené příčně, nezvětšené. Jen velmi lehká hyperémie centrálně bazálně vpravo, nejsou známky hilové adenopatie.

12. den: chlapec klidný, usmívá se. Na trupu a v záhlaví se objevil drobný makulózní exantém, spíše virového charakteru. Nález na krku je stále stejný. Febrilie nemá, stolice také zatím nebyla. K zavedené terapii ordinován Dithiaden intravenózně 2krát denně 1 mililitr. V odpoledních hodinách je exantém již bledší, nevýrazný, spíše růžový, ale začíná se objevovat i na obličeji. Nutno sledovat. V případě zhoršení informovat lékaře.

13. den: chlapec je spokojený, lehce zahleněný, exantém trvá s maximem na trupu, drobný, bledorůžový. Jizva na krku po incizi se vtahuje, v hloubce jsou ještě stále hmatné lymfatické uzliny. Infúze vede mimo žílu, okolí místa vpichu je prosáklé, proto zrušena a pokračuje se již v perorální terapii. Lékař ordinuje před podáním antibiotika kontrolu exantému. Vzhledem ke zlepšení celkového zdravotního stavu je chlapec přeložen z JIP na standardní oddělení 54.

14. den: pacient klidný, bez febrilií, stále mírně zahleněný, exantém po těle blednoucí. Ultrazvukové vyšetření: před glandulou submandibularis patrné ovoidní hypoechogenní ložisko velikosti 12 x 5 milimetrů, bez patrného tekutinového obsahu – regrese nálezu. Jinak přetrvávající reaktivní regresivní lymfadenitida bez ložiskové patologie.

ORL konzilium: dle ultrazvukového vyšetření regrese nálezu. Objektivně – pohmatově nález výrazně zlepšen, v okolí ranky po incizi jen drobná rezistence, hrdlo je klidné, tonzily bez obsahu. Doporučeno: propustit do domácí péče, kontrola za 2 týdny, nutný kontrolní ultrazvuk krku. Vzhledem k celkovému dobrému stavu pacient propuštěn do domácího ošetřování.

Doporučení: ještě klidový režim, zvýšená hydratace, pokračovat v terapii Biseptolem 120 mg 2 krát denně per os do desátého dne, tj. do 13. 4. včetně. Kontrola na ORL za 14 dní, včetně kontrolního ultrazvukového vyšetření krku. Po dobrání antibiotika kontrolní vyšetření moči u obvodního lékaře. Po celou dobu terapie Biseptolem chlapci nepodávat kyselá jídla a tekutiny. Zatím bez aromatického ovoce. Dítě chránit před infekcí.

Ošetřovatelské diagnózy a péče

Zvýšená tělesná teplota z důvodu infekce Cíl: dítě bude mít teplotu v normálním rozmezí.

Plán: kontrola tělesné teploty v pravidelných intervalech, zajistit stabilní teplotu prostředí, nabízet dostatečné množství tekutin, při zvýšení tělesné teploty informovat lékaře a podat antipyretika. Hodnocení: pacient je po dobu hospitalizace bez febrilií, jen občas se objeví mírné subfebrilie, po aplikaci antipyretik teplota klesá.

Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferní žilní kanyly Cíl: u dítěte nedojde k poškození a vzniku infekce.

Plán: všímat si možných známek infekce a zarudnutí v místě vpichu, pečovat o flexilu a její okolí dle standardu, vést přesné záznamy v dokumentaci. Hodnocení: okolí flexily je klidné, bez známek infekce, při zjištění otoku a prosáknutí v místě vpichu flexila sestrou ihned odstraněna.

Porucha příjmu potravy z důvodu onemocnění Cíl: dítě bude mít správnou dietu a nebude odmítat stravu.

Plán: zajistit odpovídající dietu, volit vhodnou formu stravy, zajistit dostatečný přísun tekutin, poučit matku o důležitosti diety v léčbě. Hodnocení: dítě stravu toleruje, jí s chutí, tekutiny přijímá v dostatečném množství, stále částečně kojeno.

Neklid a svědění kůže

Cíl: dítě nebude pociťovat svědění kůže a zklidní se. Plán: zajistit vhodné prádlo, aplikovat lékařem ordinovanou terapii, snažit se rozptýlit pozornost dítěte. Hodnocení: dítě klidné, kůže nesvědí, dle ordinací lékaře podáno antihistaminikum.

Kontrola exantému

Cíl: nedojde ke zhoršení stavu exantému, dítě bude klidné a spokojené. Plán: pravidelná kontrola exantému během služby, při zhoršení stavu upozornit lékaře, ústní předání informací o stavu exantému sestře nastupující službu.

Hodnocení: po aplikaci lékařem ordinované terapie exantém méně výrazný, při pravidelných kontrolách exantém bledne.

Bolest hlavy a uší z důvodu základního onemocnění Cíl: dítě nebude mít projevy bolesti, bude klidné a spokojené.

Plán: všímat si projevů bolesti u dítěte, v případě projevu bolesti upozornit lékaře, aplikace léků na tišení bolesti dle ordinací lékaře.

Hodnocení: dítě čilé, nejeví známky bolestí.

Pooperační komplikace

Cíl: zabránit vzniku pooperačních komplikací. Plán: pravidelně kontrolovat operační ránu a sterilní krytí rány, pravidelná dezinfekce a převaz rány. Hodnocení: operační rána a okolí rány jsou klidné, sterilní krytí neprosakuje, rána každodenně dezinfikována roztokem Betadine, přiloženo sterilní krytí.

Deficit znalostí, vědomostí

Cíl: matka bude dostatečně informována o onemocnění a režimu oddělení. Plán: matku informovat dle své kompetence, být trpělivá a komunikativní, věnovat matce dostatek času k vyjádření jejích problémů.

Hodnocení: matka poučena, spolupracuje.

Poruchy spánkového rytmu z důvodu změny prostředí, projevující se ztíženým usínáním Cíl: dítě nebude mít potíže s usínáním. Plán: zajistit vhodné prostředí pro spánek (vyvětrat pokoj, upravit lůžko), před spaním snížit příjem tekutin. Hodnocení: dítě nemá porušený spánkový rytmus, spí klidně celou noc, nebudí se, ráno je dostatečně odpočaté.

Spolupráce s rodinou

Po celou dobu hospitalizace matka za dítětem pravidelně dochází na denní pobyt, aktivně se účastní hygienické péče u dítěte dle pokynů sestry. Vzhledem k nízkému věku pacienta bylo velice důležité rozptýlit jeho pozornost, aby nedošlo k vytržení periferní žilní kanyly nebo k porušení operačního krytí a poškození operační rány. Důležitou roli zde sehrála nejen dobrá komunikace a navázání určitého kontaktu s matkou dítěte, ale i pravidelná edukace ze strany sestry. Spolupráce ošetřujícího personálu s matkou byla velmi dobrá.

Závěr

Pro diagnostickou rozvahu je nutno provést základní hematologické a biochemické vyšetření krve. Neutrofilie s posunem doleva obvykle provází bakteriální infekce, naopak s neutropenií se setkáváme u nádorových infiltrací kostní dřeně. Výskyt abnormálních elementů může být jednoznačně diagnostický u chronické lymfadenózy nebo imunocytomu (zralé lymfocyty), u infekční mononukleózy (atypické lymfomonocyty) nebo po hydantoinátech (transformované nebo tzv. atypické lymfocyty). Výsledek krevního obrazu je obvykle normální u Hodgkinovy choroby, non-Hodgkinových lymfomů, bez generalizace, u nádorových metastáz a tezaurismóz nebo granulomatóz. Někdy zde můžeme zjistit eozinofilii.

Jana Přecechtělová, Klinika dětských infekčních nemocí FN Brno

Literatura:

1. BARTOŠOVÁ D, et al. Dětské infekční nemoci – Trendy soudobé pediatrie, Praha: Galén, 2003.

2. NEVORAL J, et al. Onemocnění jater v dětském věku, Praha: Scientia medica, 1994

3. HAVLÍK J, KOUBA K, ŠERÝ V, et al. Příručka infekčních a parazitárních nemocí, Praha: Avicenum, 1985.

4. CHALUPA P, JEŽEK P. Speciální kapitoly z infekčního lékařství, Brno: Masarykova univerzita, 1993.

 

 

 

• tisk
• předplatit si