Bipolární afektivní porucha

V článku je uvedena stručná definice a průběh onemocnění. Hlavní zaměření je na kazuistiku bipolární afektivní poruchy na konkrétním příkladu 55leté ženy. Detailně jsou vystiženy ukázky jednotlivých epizod této duševní choroby a jejich střídání. Velmi bizarní průběh má manická fáze pacientky. Fáze nemoci jsou pro ilustraci doloženy obrázky malovanými touto ženou a grafem průběhu hospitalizací. Závěrem je uveden stručný popis ošetřovatelských diagnóz, cílů a intervencí prováděných na psychiatrickém oddělení Krajské nemocnice Liberec.

Bipolární afektivní porucha, dříve označovaná jako maniodepresivní psychóza, je duševní onemocnění, porucha nálady, kdy se střídají epizody hypománie, mánie (s psychotickými příznaky či bez nich) s epizodami lehké, středně těžké až těžké deprese (opět s psychotickými příznaky nebo bez nich). Nejde o jasný průsečík teoretického konstruktu deprese a mánie, ale o kombinaci různých příznaků typických pro tu či onu fázi (například nacházíme dynamiku typickou pro mánii – hyperaktivitu, afektivní náboj však odpovídá depresivní kvalitě).

Definice příznaků

Hypománie je charakteristická trvale mírně nadnesenou náladou, vzrůstem energie a aktivity a obvykle zřetelně pociťovaným prožitkem dobré pohody a vysoké fyzické a duševní výkonnosti.

Mánie je stav, kdy probíhá zvýšená nálada nezávisle na okolnostech,ve kterých se jedinec nachází. Může přecházet od neomalené žoviálnosti až po nekontrolovatelné vzrušení. Doprovází ji hyperaktivita, nadměrná hovornost – může dojít k myšlenkovému trysku a řeč se mění v nesrozumitelný slovní „salát“. Dále se projevuje sníženou potřebou spánku. Zřetelná je roztržitost, zvýšené sebehodnocení s velikášskými myšlenkami a přehnanou sebedůvěrou. Vzrušení může přejít až v agresivitu nebo zuřivost. Ke klinickému obrazu mánie se mohou přidružit psychotické příznaky – bludy, obvykle velikášské, nebo halucinace – nejčastěji hlasy, které k pacientovi hovoří. Deprese je charakteristická fázemi chorobného smutku, projevy sklíčené nálady, která působí nemocnému velkou duševní trýzeň a bolest. Doprovází ji ztráta sebedůvěry, snížené sebevědomí až obviňování se. Obsah myšlení je pesimistický, pacient má snížený zájem o činnosti a záliby, které pro něj byly dříve potěšující. U těžkých forem depresí mohou být opět přítomny psychotické fenomény – bludy, halucinace, jejichž obsah odpovídá depresivním myšlenkám o smrti a zaslouženém trestu. V tomto stadiu je velké riziko pokusu sebevraždy až spáchání sebevraždy – tentamen suicidii.

Průběh onemocnění

Je individuální, interval mezi fázemi může být extrémně krátký – několik dní, ale i desítky let. U pacientů bez nastavené léčby trvá průměrná remise 2–4 roky, přičemž s rostoucím věkem se frekvence epizod zvyšuje. Epizody hypománie obvykle začínají rychleji než depresivní epizody a mívají kratší trvání, u 5–15 % pacientů přerůstá hypománie v mánii. Pacienti obvykle lépe spolupracují v manické fázi, přičemž mánii nebo hypománii prožívají jako kompenzaci předešlé opačné polarity.

Kazuistika

Ženě, u které byla diagnostikována bipolární afektivní porucha, je 55 let. Dříve pracovala jako rehabilitační pracovnice, nyní je šestý rok v plném invalidním důchodu. Je rozvedená, s bývalým manželem stále žije ve společné domácnosti. Má dva dospělé syny a somaticky je zdráva. Narodila se starším rodičům, vyrůstala v bezkonfliktní rodině, která duševní choroby neměla v anamnéze, a to ani v dalším příbuzenstvu. Školní docházku absolvovala s vyznamenáním, vystudovala SZŠ, po ní dvouletou nástavbu. Žila společenským životem, měla hodně přátel. Ráda sportovala.

Počátek onemocnění nastal před 23 lety, kdy o sebe dle manžela pacientky začala přehnaně pečovat, byla náladová, občas trpící pocity méněcennosti, jindy zase velikášství. Postupně se stávala hašteřivou, byla velmi žárlivá, občas hysterická. Při rodinných hádkách byla schopna někoho poranit či ničit věci. O rodinu a děti se starala řádně. K první hospitalizaci byla přijata v roce 1985, tehdy jako 33letá, pro neadekvátní chování. Doma bezúčelně přerovnávala a vyhazovala věci z bytu do koše a z balkónu. V noci odešla z domova v županu, pantoflích, s kabelkou. Podle manžela s ní komunikace ztrácela logiku. Vrátila se ve tři hodiny ráno. Ztratila kabelku s doklady a přitáhla těžký železný předmět. Ke druhé hospitalizaci došlo v roce 1990, přijata po sebevražedném pokusu – otrava Rohypnolem s bezvědomím a další ostrůvkovitou amnézií. V té době byly v anamnéze potíže s manželem, mimomanželský poměr a abúzus farmak (dle manžela si pacientka brala občas léky na spaní, před zkouškami užívala Fenmetrazin).

Třetí hospitalizace následovala v roce 1991, kdy byla klientka přivezena RZP ze svého pracoviště v ranních hodinách pro neadekvátní chování. Podle lékaře RZP byla na pracovišti nalezena nahá. Ve vedlejší místnosti byla kaluž po vymočení, na stole rozkrájená a z části snědená ozdobná květina. Na zemi ležela láhev třešňovky a vína, obě ze 2/3 prázdné. V místnosti byl nepořádek, rozházené věci. Pacientka se chovala nepřiměřeně, chvílemi poskakovala, tleskala rukama, chvílemi byla spavá. Mumlavě odpovídala lékaři, že žádné potíže nemá. V sanitě při převozu do nemocnice dělala pacientka stojky. I její chování po přijetí na psychiatrické oddělení bylo bizarní – lezla po okně, cvičila „žabáky“, schovávala se do skříně apod., své chování zklidnila po medikaci. Dále byla klidná.

Od první hospitalizace v roce 1985 až do poslední v roce 2007 byla pacientka 11krát hospitalizována na psychiatrickém oddělení KN Liberec a několikrát i v PL Kosmonosy.

Pacientka v manické fázi

Pacientka byla přivezena RZP. Byla agresivní, demolovala byt. Dle pacientky: „Chtěla jsem si udělat ateliér pro krávu, ta kráva jsem já, v Egyptě je posvátná, to přece nemůže nikdo udělat, zavolat na mě záchranku, je to protiprávní, nebudu se s nikým bavit, chci jít kouřit.“

Při příjmu na psychiatrické oddělení je nedbale upravená, oblečená jen do trička a kabátku. Pochoduje po místnosti, sedá si do dřepu. Místy tichá řeč, odpovědi neadekvátní, bizarní. Chvílemi má projev teatrální, vtipkuje.

Na oddělení je pacientka neklidná, odbrzděná, přerovnává věci ve skříni. Provokuje spolupacienty, jsou patrné hypomanické až manické projevy chování. Neustále se dožaduje dimise, je naléhavá. Během pobytu pacientky na oddělení podle bývalého manžela výrazně narostl účet na mobilu. Pacientka často telefonuje různým známým, do telefonu hovoří nesouvisle. Má potíže s korekcí chování. Tentokrát jsou u nemocné přítomny i sluchové halucinace. Celé noci téměř nespí. Velmi výrazně až klaunsky se obléká a líčí, je ověšena šperky a odznáčky. Chová se teatrálně, vtipkuje.

V průběhu hospitalizace se postupně díky medikamentům, ošetřovatelským intervencím a aktivitám na oddělení nálada u této pacientky stabilizovala. Nyní je nemocná v remisi, dochází ambulantně na kontroly.

Ošetřovatelské diagnózy, cíle a intervence

Nedostatečná spolupráce z důvodu psychické alterace, projevující se neochotou respektovat léčebný režim, odmítáním spolupráce, sdělením, že si pacientka nemoc nepřipouští. Očekávaným cílem bylo zapojení pacientky do léčebného režimu, její kritický náhled na onemocnění a spolupráce. Ošetřovatelské intervence spočívaly v zapojení nemocné do programu aktivit a jejím důkladném seznámení s chorobou a principy léčby; u všech intervencí vedení záznamu v ošetřovatelské dokumentaci.

Poruchy spánku z důvodu nepociťování únavy, projevující se odmítavým přístupem k potřebě spánku, bděním v noci a vykonáváním činností v nočních hodinách.

Očekávaným cílem bylo zkvalitnění spánku trvajícího celou noc a následné vstávání s pocitem svěžesti a odpočatosti.

Ošetřovatelské intervence byly snaha přesvědčit o potřebě spánku, důsledné dodržování doby určené ke spánku, vyloučení pospávání během dne a kontrola kvality spánku během noci. Porucha sociální interakce z důvodu psychické alterace, projevující se neschopností adekvátního společenského přizpůsobení a poruchami vztahu s ostatními.

Očekávaným výsledkem byla schopnost přiměřené sociální interakce u nemocné. Ošetřovatelské intervence byly ovlivňování poruch sociální interakce metodou pozitivního přesvědčování a opět vedením záznamu v ošetřovatelské dokumentaci.

Vedle ošetřovatelských intervencí a medikace měly podíl na stabilizaci stavu nemocné aktivity oddělení.

Pacientka v depresivní fázi

Na psychiatrické oddělení KN Liberec byla přijata překladem z metabolické jednotky, kde byla hospitalizována pro tentamen suicidii medikamenty s bezvědomím a křečí typu grand-mal. Pacientka uvádí: “Moc si toho nepamatuji, jak jsem spolykala ty léky, proč jsem to udělala, nevím. Manžel mi řekl, že prý jsem napsala dopis na rozloučenou. Teď nemám dobrou náladu, chtěla bych jít co nejdříve domů. Chuť k jídlu mám malou. Sebevražedné myšlenky nemám. Nevím, co mě to napadlo.“ Na oddělení byla klidná, zpočátku depresivně laděná, většinu dne trávila v lůžku, hovořila málo, šeptem. Neúčastnila se aktivit na oddělení. Udávala výpadky paměti a strach, že zemře. V průběhu hospitalizace díky medikaci, ošetřovatelským intervencím a aktivitám na oddělení došlo u pacientky k projasnění nálady a zapojení do denních aktivit, nemocná bez problémů později absolvovala i propustky domů. Lékaři nastavili medikaci a pacientka byla propuštěna do ambulantní péče svého psychiatra.

Ošetřovatelské diagnózy, cíle a intervence

Uvedeny jsou příklady ošetřovatelských diagnóz, plán ošetřovatelské péče a ošetřovatelské intervence.

Riziko násilí zaměřeného na sebe z důvodu beznaděje, projevující se pocitem strachu, úzkostí a sociální izolací. Očekávaným cílem je, aby pacientka vyjadřovala spokojenost s životní situací.

Ošetřovatelské intervence: zajištění bezpečnosti pacientky a adekvátní dohled, sledování změn nálady pacientky, vedení záznamu v ošetřovatelské dokumentaci.

Snížení výkonnosti z důvodu depresivního ladění, projevující se pocitem únavy, slabosti a sníženým zájmem o jakoukoliv činnost.

Očekávaný výsledek: pacientka se aktivně zúčastňuje denních aktivit.

Ošetřovatelské intervence: pracovní zátěž zvyšovat postupně, nepřetěžovat pacientku, vést záznam v ošetřovatelské dokumentaci. Poruchy verbální komunikace z důvodu depresivní poruchy, projevující se sníženou schopností vyjádřit se.

Očekávaným cílem bylo, aby pacientka přiměřeně komunikovala.

Ošetřovatelské intervence: eliminace rušivých vlivů okolí. Dopřávali jsme nemocné klid a čas na vyjadřování, užívali jsme krátké, jednoduché věty, hovořili jsme s ní klidně.

Snížené sebeocenění z důvodu depresivní poruchy, projevující se pocity bezradnosti, obtížným rozhodováním.

Očekávaným výsledkem bylo, aby paní chápala a změnila přístup k sobě samé ve smyslu kladného hodnocení vlastních projevů a aby se aktivně účastnila léčby.

Ošetřovatelské intervence: pomoc nalézt zodpovědnost, vedení ke sdělování pocitů nemocné, pomoc pacientky při zapojení do programu dne a zvyšování její sebedůvěry, vedení záznamu v ošetřovatelské dokumentaci.

Poruchy soběstačnosti, poruchy příjmu potravy z důvodu depresivní poruchy, projevující se neschopností vykonávat samostatně běžné denní činnosti. Očekávaným výsledkem byla samostatnost pacientky.

Ošetřovatelské intervence: zajištění individuálního programu a přístupu podle možností nemocné, dohled na příjem potravy a tekutin, dopřání více času, aby pacientka mohla plnit své úkoly. Kromě ošetřovatelských intervencí a medikace se nemocná postupně zapojovala do aktivit oddělení, což jsou komunita, kondiční tělocvik, pracovní terapie, nácvik paměti, autogenní trénink, osvěta, malování, canisterapie, jóga, večerní klub, vycházka s terapeutem.

Závěr

Bipolární afektivní porucha je choroba, která postihuje přibližně 1 % populace. Pro zvládnutí života s touto diagnózou je důležité, aby se nemocný naučil rozpoznávat první známky přicházející mánie nebo deprese a měl pro tyto situace vytvořen plán dalšího postupu (návštěva psychiatra, několik dní volna apod.). Pro vyrovnávání výkyvů nálad se používají léky zvané stabilizátory nálady. Pro zvládnutí depresivní fáze se ordinují antidepresiva, pro manickou fázi neuroleptika. Psychoterapeutická pomoc je možná pouze ve fázi deprese, v mánii jí nemocný není schopen. Těžká mánie nebo těžká deprese vyžadují hospitalizaci.

Uvedená pacientka, klasický příklad zmíněného duševního onemocnění, je nyní již druhý rok v remisi a dochází pravidelně na kontroly ke svému psychiatrovi ambulantně.

Miroslava Čelišová, Psychiatrické oddělení pro dospělé, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Literatura u autorky

 

• tisk
• předplatit si