Číslo 10 / 2009
Argumenty proti porodům v domácnosti a ve zdravotnických zařízeních, kde není přítomen lékař
Porody doma jsou v poslední době vděčným tématem řady sdělovacích prostředků. Některé porodní asistentky a aktivistky přírodního porodu těhotným představují lékaře jako nepřátele, kteří pro své potěšení provádějí ve státních porodnicích operační zákroky (epiziotomie, císařské řezy), jimiž ženy mrzačí. Naopak porod doma je ideál dokonalosti (3). Porod je ale dynamický děj, během nějž může kdykoli nastat nepředvídatelná situace, kterou je nutno okamžitě řešit. Jakékoliv prodlení v souvislosti s transportem ženy z domova do zdravotnického zařízení může způsobit trvalé zdravotní následky u novorozence i rodičky.
Úvod
Vést fyziologické porody v domácím prostředí nebo zdravotnickém zařízení bez lékaře je předmětem kontroverzní diskuse. Zastánci argumentují, že porod v domácnosti umožňuje ženě větší pohodlí, dokonce uvádějí, že ženy vnímají při porodu menší bolestivost, zkracují se porodní doby a je méně porodnických intervencí (operací). Odpůrci naopak zdůrazňují, že transport v případě akutního ohrožení ženy i plodu může vést k prodlení a ke komplikacím. Sledování životních funkcí plodu během porodu doma není adekvátní, což může vést k nedostatečnému kyslíkovému zásobení plodu (hypoxii), která může mít pro narozeného jedince trvalé následky (6). Porodní asistentky, které chtějí vést porody bez lékaře, tvrdí, že stačí vyčlenit fyziologické těhotné od skupiny rizikových. V této skupině pak nepředpokládají žádnou komplikaci a tvrdí, že žena sama může řídit celý porodní děj. Jakékoliv komplikace, např. utažení pupečníku kolem krku plodu, které se projeví obvykle v závěru porodu, nebo náhlé krvácení rodičky, vylučují.
Historie
Kde jsou hlavní důvody toho, že se v některých zemích Evropy uplatňují porody doma, a v jiných v porodnických ústavech? Závisí to na historii a tradicích, společenské atmosféře, edukaci žen a podmínkách pro porody v domácnosti. Podívejme se nejdříve na vývoj porodnictví v českých zemích od 18. do 20. století. V 18. století byly prakticky všechny porody u nás vedeny v domácnostech. Pouze malé procento žen bylo převezeno do takzvaných špitálů, kde byla péče minimální a při závažné komplikaci většina rodiček nepřežila. V polovině 19. století již vznikaly první porodnické kliniky, v roce 1842 založil prof. Kiwisch první kliniku v Praze. Poté vznikaly další, např. v roce 1875 Zemská porodnice „U Apolináře“, která byla svým rozsahem největší a také na svoji dobu nejmodernější. V této době byly položeny začátky kvalifikované péče o komplikované porody a rodičky, i když převažovaly porody domácí. Ve 20. století ještě do konce 2. světové války především ve venkovských oblastech byla velká část porodů vedena doma. Teprve po válce, kdy byla zrušena profese porodních asistentek a znárodněno zdravotnictví, byly prakticky všechny porody převedeny do ústavů. Jaký byl vývoj porodnictví v některých zemích Evropy ve 2. polovině 20. století? Ke srovnání s Českou republikou nejvíce vyhovují dvě země, které sice uplatňují porody doma, ale liší se v mnoha přístupech a také v objemu této praxe. Nizozemsko se svým zaměřením zcela vymyká ostatním zemím Evropy. Zde nebyl přerušen po staletí zde provozovaný trend domácích porodů, naopak tu byl tento způsob postupně zdokonalen. Byly zavedeny 4 stupně péče a podle rizika vymezeny porody na ty, které vedou porodní asistentky, a na ty, které vedou lékaři (4). V současnosti sice v Nizozemsku počet domácích porodů klesá, ale jejich počet stále převyšuje počet porodů ústavních. Do určité míry je to dáno i pojišťovnami, které při ústavním porodu vyžadují připojištění či doplatek za poskytnutou péči. Porod v domácnosti tedy stojí pojišťovnu i rodičku méně. Novorozenecká (perinatální) úmrtnost v Nizozemsku dosáhla v roce 2008 alarmující vysoké hodnoty a velmi znervóznila zdejší zdravotnictví (1–2).
Z obou tabulek vyplývá, že celková perinatální úmrtnost, časná neonatální úmrtnost jsou v ČR při lékařském vedení porodu mnohonásobně nižší. Neonatální úmrtnost je v Nizozemsku vyšší i u termínových gravidit (po 37. týdnu těhotenství), kdy rodičky převážně rodí v domácnosti (1–2). Druhou srovnatelnou zemí je Německo, které je nám svou porodnickou školou nejblíže. Již v 19. století a na začátku 20. století byla řada německých profesorů přednosty českých porodnických klinik, a proto se naše postupy v mnohém neliší od postupů německých a v mnohých případech jsou shodné. V Německu se začínají opět uplatňovat domácí porody až v 90. letech minulého století, tedy zhruba 15–20 let. V současnosti využívá této možnosti asi 5 % žen. V této skupině je vyšší novorozenecká (perinatální) úmrtnost. Celostátní perinatální úmrtnost v Německu je ale na velmi dobré úrovni, kolem 5–6 promile, neboť zde stejně jako u nás převažují porody v porodnicích (2). Německá gynekologicko-porodnická společnost porody v domácnosti nedoporučuje, ale nezakazuje je. V současnosti je v Německu vedena řada soudních sporů mezi porodními asistentkami a lékaři. Porodní asistentka tvrdí, že na začátku komplikací, tedy včas, odeslala rodičku do nemocnice. Objektivní rozbor případu však svědčí o opaku, neboť porodní asistentka sice ovládá svoji profesi, ale nemá tolik zkušeností, aby odhadla blížící se komplikaci jako lékař s uceleným lékařským vzděláním. Toto zjištění nechť je mementem pro nás, pokud budeme o porodech v domácnosti uvažovat. Naše ženy v převážné většině o porodech doma neuvažují, mají z nich obavu a především nemají žádné informace a srovnání, co se týká komplikací a rizik (5–6). Brání se rovněž předčasnému propuštění z porodnice.
Ambulantní porody
Když jsme v jedné z největších porodnic v Praze chtěli zavést tzv. ambulantní porody, tj. propuštění rodičky druhý den s následnou domácí péčí, neuspěli jsme. Z 3400 žen, které v této porodnici v daném roce rodily, využily této možnosti pouze tři. Argument finanční (úhrada za ambulantní péči lékaře a sestry v částce cca 5000 Kč) neobstojí, neboť tato možnost byla nabízena i finančně zabezpečeným ženám z podnikatelských kruhů. Možnosti nevyužily ani cizinky z Francie, Německa a Itálie, které si hradily veškeré náklady. Domníváme se, že naše rodičky spíše upřednostňují „pohodlí v porodnici“, myšleno péči poskytovanou jim a novorozenci ženskými a dětskými sestrami. Mají také obavu, že při předčasném propuštění z porodnice by péči o novorozence nezvládly.
Podmínky pro porody doma v ČR
Dosud prezentované skutečnosti příliš nesvědčí o tom, že by zavedení porodu v domácnosti v ČR bylo snadnou záležitostí. Několik plánovaných porodů odvedených porodními asistentkami v nedávné době v domácnosti bylo v několika případech doprovázeno vážnými komplikacemi, které se dokonce projednávaly na MZ ČR. Všechny zde vzniklé komplikace byly spojeny s vedením porodů „po domácku“, a ne na současné úrovni vědy. Chyběla celostátně používaná dokumentace. Plod během porodu nebyl sledován monitorem, ale pouze ozvy plodu byly poslouchány stetoskopem nebo Doptonem. Tyto metody nejsou schopny zavčas diagnostikovat hrozící hypoxii plodu. Porodní asistentky rovněž neměly k dispozici převozové sanitní vozy vybavené přístrojovou technikou a medikamenty k poskytnutí okamžité odborné péče jako např. v Nizozemsku. Převážely rodičku s komplikací svými osobními vozidly. Nebyla tedy splněna podmínka České gynekologicko-porodnické společnosti, aby závažná komplikace byla u rodičky řešena v porodnici s operační pohotovostí do 15 minut. Nedodržení těchto doporučení v případě vážných komplikací je závažným pochybením a dotyčná osoba, která takto vede domácí porod, se vystavuje trestnímu stíhání.
Family rooms
Existuje nějaký kompromis mezi plánovanými porody v domácnosti a porody ústavními? Lze jej nalézt ve Skandinávii. Zde organizují tzv. rodinné porody ve „family rooms“. Tyto tzv. jednodenní porodnice, kde se odehrávají rodinné porody, jsou umístěny v bezprostřední blízkosti porodních sálů státní porodnice, kam je možno rodičku při komplikacích převést v minimálním čase cca 10 min k nutnému zákroku. Rovněž lékař je k dispozici prakticky okamžitě. Takovou možnost by mohly uplatnit naše malé porodnice, které hledají náplň své práce při malém počtu porodů za rok. Souvisí to však s nemalou finanční zátěží (přestavby, vytvoření nových prostorů ve starých objektech atd). Časné propouštění nedělky i novorozence po porodu je ekonomickou nutností, která by měla být řešena co nejdříve. Je třeba v ČR vytvořit podmínky pro home care, domácí návštěvní službu porodních asistentek, dětských sester, porodníků a dětských lékařů u žen po porodu ve státní porodnici.
Závěr
Po zhodnocení všech okolností nejsou dnes v České republice pro porody v domácnosti připraveny ani podmínky, ani společenská atmosféra. Jejich rychlé zavedení by vedlo k chaosu a velkým komplikacím. Porod je dynamický děj a není možno s určitostí předvídat jeho nekomplikovaný průběh, zejména v jeho závěru. O zdravotním stavu novorozence a rodičky často rozhodují minuty, a pokud není v pohotovosti okamžitá lékařská pomoc, může dojít k fatálním komplikacím. Strašení rodiček „aktivistkami“ z nemocničního prostředí porodnic se ve většině případů nezakládá na pravdě. Dnešní porodnice se změnily a jsou naprosto jiné než před 15 či 20 lety. Na porodních sálech jsou moderní polohovací postele, gymnastické míče, možnost využití aromaterapie, masážní vany pro 1. dobu porodní. Místo obávaných klystýrů si žena sama aplikuje přípravek Yal, po kterém si před porodem vyprázdní střeva. Na porodním sále je přítomen manžel, blízký příbuzný nebo dula, takže si personál porodního sálu nemůže dovolit jakékoliv arogantní jednání.
Novorozenec je po porodu na porodním sále s matkou, je možno zahájit včasné kojení. Vše hlídá dětská sestra, která při hrozícím prochlazení novorozence odnáší na přechodnou dobu do tepla inkubátoru. Systém „rooming in“ na odděleních šestinedělí je naprostou samozřejmostí, jiné pokoje ani neexistují. Neexistuje tedy žádný argument proti ústavním porodům a k jejich změně za porody domácí.
Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Literatura:
1. MERKUS JM. Obstetric care in the Netherlands under assessment again. Ned. Tijdschr. Geneeskd, 2008; 152: 2718–27.
2. European-perinatal-health Peristat, report, 2, 2008.
3. HAMPLOVÁ L. Porody doma: čekáme na víc mrtvol? MF Dnes, 27. 7. 2009.
4. Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Hakkenberg RM. et al. Evaluation of 280 000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study. BJOG, 2008; 115 (5): 570–8.
5. McCLURE EM, NALUBAMBA-PHIRI M, GOLDENBERG RL. Stillbirth in developing countries. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94 (2): 82–90.
6. TULADHAR H, DALI SM, PRADHANANG V. Complications of home delivery: a retrospective analysis. JNMA J Nepal Med. Assoc. 2005; 44 (159): 87–91.
