Paliativní léčba vybraných obtíží v onkologii

Souhrn. Pokročilá stadia maligního nádorového onemocnění (terminální stadia) jsou často doprovázena nepříjemnými, omezujícími a zejména bolestivými symptomy. Zásadními symptomy jsou progredující chronická bolest, celková slabost a únava, dechové obtíže provázené dráždivým a vyčerpávajícím kašlem, dyspeptické obtíže horního, dolního kombinované typu a obtíže psychické - úzkost, strach, deprese, poruchy spánku. Léčba těchto symptomů a obtíží je důležitou součástí tzv. paliativní léčby. Autoři popisují vybrané symptomy a obtíže u onkologických nemocných v terminálním stadiu onemocnění a možnosti jejich terapeutického ovlivnění z pohledu internisty.

Klíčová slova: paliativní léčba, terminální stadium, nádor 

Summary. Advanced stages of malignant tumorous disorder (terminal stages) are often accompanied unpleasant, restrictive and especially splitting symptoms. Of principle symptoms are progressive chronic pain, general weakness and fatigue, breath difficulties guided excitable and nerve - racking cough, indigestive difficulties upper, lower or combination type and difficulties mental - anxiety, fear, depression, sieep disturbances. Treatment these symptoms and will weight down is important part of so - called palliative treatment. Authors describe choice symptoms and difficulties of oncological patients in terminal stage of tumorous disorder and possibilities their therapeutic interference from look internist.

Keywords: palliative treatment, terminal stage, tumor

Světová zdravotnická organizace (WHO) paliativní medicínu definuje jako celkovou léčbu a péči o nemocné, jejichž onemocnění nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.

Nádorová bolest

Mírnit bolest u nemocného v terminálním stadiu maligního onemocnění je prvořadým úkolem vedoucím k úlevě nemocného a snížení stresu ošetřovatelského personálu (Slováček et al., 2003a, Slováček et al., 2003b). V pokročilých stadiích maligních nádorových onemocnění jsou nádorové bolesti přítomny u 65-85 % nemocných, přičemž je lze tlumit kombinací analgetik u 85-95 % nemocných (Ševčík et a1.,1998, Vorlíček et al., 1993). U většiny zbývajících nemocných je možno uspět s invazivními algeziologickými postupy. Analgetika vybíráme dle intenzity a charakteru bolesti (Bauer 1994, Slováček et al., 2003a, Tirayová, 2001). V klinické praxi využíváme tzv. analgesic ladder, tj. třístupňový medikamentózní analgetický žebříček doporučený WHO, V praxi to znamená, že v první fázi léčby bolesti indikujeme analgetika - antipyretika - antiflogistika nesteroidní antirevmatika. V případě nedostatečné účinnosti této analgetické terapie indikujeme slabá anodyna (opioidní analgetika). V případě pokročilých terminálních stadií maligního nádorového onemocnění indikujeme silná anodyna. Při nedostatečné účinnosti, zejména v první a druhé fázi analgetické terapie, lze přidat adjuvantní analgetika - koanalgetika, z nichž jsou nejčastěji užívána psychofarmaka, především antidepresiva, neuroleptika a benzodiazepiny, dále kortikosteroidy, antikonvulziva a centrální myorelaxancia. V případě koanalgetik je využíván jak přímý, tak i nepřímý analgetický účinek spočívající ve snížení úzkosti a deprese, čímž se změní i míra pociťované bolesti - práh bolesti (Švestka et al., 1995; přehledněji v tab. 1 a 2).

Nebylo-li dosaženo dostatečného útlumu algického syndromu, lze v léčbě nádorové bolesti vedle analgetické farmakoterapie použít i některé další, speciální metody analgezie. Jde zejména o epidurální aplikaci anodyn či silných lokálních anestetik, blokádu nebo neurolýzu sympatických ganglií (Bauer, 1994), paliativní radioterapii, chemoterapii či paliativní chirurgické výkony s cílem zmenšit nádorovou masu, a tím zmírnit bolest. Využít lze i některé alternativní či podpůrné metody analgezie akupunkturu, akupresuru, transkutánní elektroneurostimulaci, psychoterapii bolesti apod. Analgetická terapie má zajistit zmírnění nádorové bolesti na snesitelnou míru. Rozumí se tím subjektivní snížení bolesti o nejméně 90 % (Tirayová, 2001). V případě analgetické farmakoterapie je nutná aplikace analgetik v pravidelných intervalech tak, aby nemocný dostal další dávku dříve, než odezní účinek dávky předchozí. Zvyšování dávek analgetik je důsledkem progrese nádorového onemocnění, nikoliv rozvoje tolerance. U onkologických nemocných nevzniká psychická závislost na anodyna, neboť jsou užívána pro potlačení algického podnětu, nikoli pro psychické účinky (Tirayová, 2001). 

Úzkost, úzkostné stavy

Krátkodobá a intenzivní úzkost je u těchto nemocných velmi častým symptomem. V léčbě úzkosti je využívána rozmanitá škála benzodiazepinových a nebenzodiazepinových anxiolytik (Bouček et al., 2005). Využíván je i anxiolytický účinek některých antidepresiv a neuroleptik (přehledněji v tab. 3). 

Poruchy spánku

Nejčastěji jde o potíže s usínáním a zejména časté probouzení během noci, K ovlivnění těchto potíží jsou využívána především benzodiazepinová hypnotika a hypnotika 3. generace. Ke zkvalitnění spánku lze použít i některé z antihistaminik, neuroleptik či antidepresiv s výrazným hypnotickým účinkem (přehledněji v tab. 4). 

Kvalitativní poruchy vědomi a psychomotorický neklid

Kvalitativní poruchy vědomí u onkologických nemocných v terminálním stadiu onemocnění se vyznačují zachovalou vigilitou, je však alterovaná některá z psychických funkcí - vnímání, myšlení, afektivita, paměť a z toho vyplývající poruchy jednání, tj. zmatenost (amence) a delirium (Slováček et al., 2003a, Slováček et al., 2003b, Smolík, 1996, Vaškovský, 2001). Etiologie těchto stavů je velmi rozmanitá, např. metabolické poruchy, hypoxie, dehydratace, algické stavy, důsledky farmakoterapie, infekce apod. (Slováček et al., 2003b). Tyto poruchy bývají často doprovázeny psychomotorickým neklidem. V jeho léčbě užíváme zejména neuroleptika a benzodiazepiny (přehledněji v tab. 5). Nesmíme však opomenout, že je nezbytně nutné řešit i vyvolávající příčinu tohoto stavu. 

Dušnost, kašel, hemoptýza

V posledních 6 týdnech života provází dušnost 50-70% nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním (Tirayová, 2001, Topinková et al., 1995). Nejčastěji trpí dušností nemocní s bronchogenním karcinomem a nemocní s metastatickým postižením plic - až 78% nemocných (Skřičková et al., 1999). Z hlediska průběhu se dušnost může objevit akutně (minuty až hodiny), subakutně (dny až týdny), nebo může mít charakter chronický (měsíce až roky; Doyle et al., 1993). Akutní dušnost může být vyvolána lokalizovanou obstrukcí dýchacích cest, akutním srdečním selháním, progredujícím perikardiálním a pohrudničním výpotkem, akutní masivní plicní embolizací apod. Subakutní dušnost může být projevem chronického srdečního selhávání, infekčních komplikací provázejících primární či sekundární nádorové onemocnění plic, sukcesivní plicní embolizace, deformit hrudní stěny a vedlejšího účinku protinádorové léčby (např. plicní fibróza jako důsledek postižení plicního parenchymu radioterapií). Všechny uvedené stavy, pokud se je nepodaří ovlivnit léčbou, a postupující nádorově onemocnění mohou vyústit do chronické, perzistující dušnosti (Skřičková et al., 1999). U nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je velmi častá dušnost provázená anxietou. V léčbě dušnosti vždy pátráme po léčitelné příčině, což jsou například léčba akutního či chronického srdečního selhání, léčba plicní trombembolické nemoci, řešení lokalizované nádorové obstrukce kryoterapie u endobronchiálně rostoucích tumorů, bronchoskopická elektrokauterizace, brachyterapie či zavedení endobronchiálních stentů, systémová kortikoterapie (např. dexamethasonem) ke zmírnění edému v okolí nádoru, odlehčovací punkce perikardiálního či pohrudničního výpotku, odlehčovací punkce ascitu apod. Snížit pocit dušnosti umožní i poloha v polosedě či vsedě, podpůrná oxygenoterapie nosními brýlemi či obličejovou maskou, nízká dávka silných opioidních analgetik či nízká dávka neuroleptik, zmírňující kašel a úzkostnou složku u dušnosti včetně inhibice bronchiální sekrece. Kašel se vyskytuje u 29-80 % nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. V 50 % se vyskytuje u nemocných v terminálním stadiu a u 80 % nemocných s bronchogenním karcinomem. Jednou z nejčastějších příčin kašle je infekce. Kašel je rovněž jedním z prvních příznaků nádorové obstrukce dýchacích cest (Skřičková et al., 1999). Léčba kašle spočívá zejména v odstranění vyvolávající příčiny. K farmakoterapii kašle je k dispozici celá řada mukolytik a antitusik (opiátové řady či chemicky příbuzných lokálním anestetikům) v nejrůznějších lékových formách, které - stejně jako způsob podání volíme dle stavu nemocného. Hemoptýza je popisována u 47-70/0 nemocných s bronchogenním karcinomem (Skřičková et al., 1999, Slováček et al., 2003a). Nejčastěji bývá způsohena poškozením bronchiálních cév nádorem. Její léčba se řídí frekvencí a množstvím vykašlané krve. Závažná hemoptýza může vést až k hemodynamické nestabilitě nemocného a může skončit i úmrtím, Indikována je zejména léčba antitusiky společně s hemostyptiky a vazokonstrikčními léky aplikovanými jak systémově, tak i endobronchiálně.

Závěr

Uvedené symptomy doprovázející pokročilá stadia onkologického onemocnění negativně ovlivňují kvalitu života onkologického nemocného (Bauer, 1994, Slováček et al., 2003a, Slováček et al., 2003b,Tirayová, 2001). Jde zejména o nádorovou bolest a k ní přidružené psychické obtíže. Nádorová bolest musí být vždy léčena a žádný z nemocných nesmí toužit po smrti proto, že trpí nesnesitelnou bolestí (Bauer, 1994). Onkologickému nemocnému v terminálním stadiu maligního nádorového onemocnění a jeho rodinným příslušníkům musí být zřejmý zájem lékařů a ošetřovatelského personálu o zmírnění jeho somatických a psychických obtíží. Tito nemocní v důsledku bolesti, pocitů beznaděje, vědomí blížící se smrti, pocitů sociální izolovanosti prožívají vysokou míru utrpení. Toto utrpení můžeme mírnit nejen farmakoterapií, ale i individuální psychologickou podporou a schopností empatie (Slováček et al., 2003a, Slováček et al., 2003b).

MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., Klinika onkologie a adioterapie LF a FN Hradec Králové

(ladislav.slovacek@seznam.cz) 

Literatura

1. BAUER, j. Nádorová bolest a její farmakoterapie. Praha: Galén, 1994.

2. BOUČEK, PIDRMAN, V Psychofarmaka v medicíně. Praha: Grada, 2005.

3. DOYLE, D,, HANKS, GWC, MAC DONALD, Oxford textbook of palliative medicine Oxford Oxford University Press, 1993.

4. SKŘIČKOVA, j., VORLKEK, J. Terapie pretermindlních stavů onkologicky nemocných. Část I Dušnost. Bolest 1999, 2'

5. SLOVÁČEK, L., SLOVÁČKOVÁ, B., BLAŽEK, M., JEBAVÝ, L., KAČEROMKÝ,J, Možnosti paliativní léčby u nemocných v termindlním stadiu maligního onemocnění z pohledu internisty. Prakt. Lék. 2003a, 83 (12): 711-4.

6. SLOVÁČEK, L., SLOVÁČKOVÁ, B. Příspěvek k paliativní léčbě onkologických nemocných. Voj. Zdrav. Lars 2003b, 72{1): 1-4.

7. SMOLIK, P Duševní a behaviorolání poruchy. Praha: Maxdorf 1996

8. ŠEVČIK, P, VORLÍČEK, J Celkově poddvané opioidy v léčbě onkologických bolestí. Medica Revue 1998, 4: 34-8.

9. ŠVESTKA, L. a kol. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha: Grada, 1995, s. 249.

10. TIRAYOVÁ, L. Psychofarmakologie v onkologií, možnosti ovlivnění bolesti. Psychiatrie pro praxí 2001, 2 (5): 201-205.

11. TOPINKOVÁ, E, NEUWIRTH, J Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada, 1995,

12. VAŠKOVSKÝ, R. Problematika bolestí z psychiatrického hladiska a možnosti jej liečby. Psychiatrie pro praxi 2001, 2 (4): 150-3.

13. VORLKEK, J., ADAM, Z. a kol, Paliativní medicína. Praha: Grada: 1998.

14. VORLÍČEK, j., HEP, A., VORLÍČKOVÁ, N. Léčba bolestí u onkologicky nemocných. Klín Onkol. 1993, 6171-5 

 

• tisk
• předplatit si