Ošetřování pacientů s MRSA v ÚVN Praha

MRSA rezistentní Staphylococcus aureus je významný nozokomiální patogen, který se vyskytuje ve zdravotnických zařízeních a za příznivých podmínek se rychle šíří. Je rezistentní k oxacilinu a ostatním beta-laktamovým antibiotikům. Velkým nebezpečím je rezistence na vankomycin.

MRSA se obtížně eradikuje a jeho nosičství je zpravidla doživotní. Kmen je nejčastěji vykultivován z výtěrů z nosu, krku nebo chronického defektu. Klinicky manifestní infekce způsobené MRSA (infekce krevního řečiště, ranné infekce) mají v důsledku omezené možnosti využití antibiotické léčby vysokou mortalitu. Léčba těchto infekcí je pro nemocnici ekonomicky nákladná. První záznam o MRSA pozitivním pacientovi je z roku 1961 z Anglie. Počet MRSA pozitivních pacientů má ve světě i v ČR vzestupný trend. Zdrojem nákazy je infikovaný pacient, nosič infekce nebo chronický nosič infekce. Nosič MRSA je jedinec, který nemá příznaky onemocnění a ani ho infekce neohrožuje. Při nosním nosičství je nebezpečný ostatním pacientům hlavně při akutní respirační infekci. Nosičem infekce může být i zdravotnický personál. U chronického nosičství se infekce detekuje nejen v nose a krku, ale i v chronických defektech a dekubitech. Dlouhodobá hospitalizace ve zdravotnickém zařízení zvyšuje nebezpečí získání infekce, respektive kolonizace. Mezi riziková pracoviště patří oddělení intenzivní péče (ARO a JIP), oddělení operačních a neoperačních oborů, kde jsou u pacientů indikovány invazivní vyšetřovací a léčebné zákroky. Nejvíce jsou ohroženi polymorbidní nemocní a nemocní s antibiotickou léčbou. Infekce ohrožuje i nemocné na kožních odděleních, protože tam ošetřuji onemocnění s poruchou integrity kůže a chronickými defekty. Z hlediska rizika výskytu infekce jsou oddělení rozdělena do čtyř skupin (1. vysoké, 2. střední, 3. nízké, 4. specifické riziko). Infekce se nejčastěji přenáší rukama personálu, méně často prostřednictvím použitých pomůcek, vyloučen ale není ani přenos infekce vzduchem v kontaminovaném prostředí. Počet MRSA pozitivních nemocných, které ošetřujeme během hospitalizace a následně i ambulantně v odborných poradnách, stoupá také v ÚVN. První pacienti s nálezem MRSA pozitivity (celkem 13) byli v nemocnici zjištěni v roce 2003, o rok později to bylo již 44, v roce 2007 bylo 73 a za 1.-3. čtvrtletí loňského roku jíž 60 pacientů. 

Protiepidemická opatření

MRSA pozitivita se prokazuje při rutinním kultivačním vyšetření v mikrobiologické laboratoři. Standardně provádíme výtěr z nosu a krku. Pozitivní výsledek laboratoř neprodleně oznámí oddělení, kde je nemocný hospitalizován, ošetřujícímu lékaři a současně informuje oddělení ústavní hygieny. To zajistí ve spolupráci s klinickým pracovištěm provedení izolačních opatření. Hospitalizovaný pacient se ihned izoluje na jednolůžkovém pokoji s vlastním sociálním zařízením. Na JIP je izolován na boxu. Ošetřující lékař edukuje nemocného a příbuzné o důvodech izolačních opatření a ujistí je, že léčebný ani rehabilitační proces nebude omezen. Izolační pokoj je viditelně označen a bariérový režim jsou povinni dodržovat všichni - lékaři, střední a nižší zdravotnický personál, pracovníci úklidové firmy a návštěvy. Výrazně se označí dokumentace pacienta - chorobopis, ambulantní karta, žádanky. Před vstupem do izolace si všichni vždy obléknou osobní ochranné pomůcky, nejlépe jednorázové (ochranný plášť, ústenku, čepici, rukavice a návle na obuv), které jsou uloženy před pokojem na stolku spolu s dezinfekcí na ruce. Před opuštěním pokoje se pak odkládají do označeného igelitového vaku. Použité lůžkoviny a prádlo se rovněž ukládají do označeného vaku. Vaky se označí jako infekční materiál a nakládá se s nimi podle příslušných směrnic ÚVN. Materiál a pomůcky potřebné k ošetřování pacienta, jsou uloženy v pokoji nebo boxu. Co nejvíce se využívá jednorázových pomůcek a nádobí. Pomůcky, které opouštějí izolační pokoj, se musejí dekontaminovat. Stejně se dekontaminuje povrch zkumavek s materiálem a zkumavky se viditelně označí. Vizita, převazy, všechny diagnostické a terapeutické intervence se provádějí na izolaci, pokud to umožňuje zdravotní stav nemocného, a zařazují se na konec pořadí. Vždy následuje důkladná dekontaminace pomůcek. Pravidelně se provádí úklid izolačního pokoje dezinfekčními přípravky s deklarovaným účinkem proti MRSA, vždy na závěr úklidu celého oddělení. Izolační pokoj opouští pacient pouze výjimečně, když absolvuje nutná vyšetření. V dostatečném předstihu informujeme příslušné oddělení a pacienta transportujeme oblečeného do osobních ochranných pomůcek, v závislosti na závažnosti nálezu. Pokud to stav pacienta dovoluje, provádí se vyšetření až na konci pracovní doby a operace až na koneci operačního programu. Před operací stanovuje nemocniční epidemiolog ve spolupráci s klinikem individuální preventivní režim. Po skončení operace nebo vyšetření následuje důkladná dekontaminace pomůcek, nástrojů  a prostředí. Byl-li hospitalizovaný pacient do zjištění infekce na vícelůžkovém pokoji, je také ihned izolován. U všech spolupacientů se provedou výtěry minimálně z nosu a krku. Ošetřující lékař podrobně edukuje všechny pacienty, kterých se opatření dotknou. Pokud je na oddělení současně více infekčních pacientů, mohou být izolováni na jednom vícelůžkovém pokoji s vlastním sociálním zařízením. Potřebná opatření jsou konzultována s oddělením hygieny. Po propuštění nebo překladu pacienta se provádí důkladná dekontaminace pokoje i jeho vybavení. Před propuštěním do domácího ošetřování je pacient edukován o svém hygienickém režimu a nutnosti informovat o MRSA pozitivitě všechna zdravotnická zařízení, kde bude ošetřován. Informace o MRSA pozitivitě je zaznamenána do lékařské propouštěcí nebo překladové zprávy. Důsledně prováděná hygienická dezinfekce rukou alkoholovým přípravkem je základním a nákladově nejefektivnějšim preventivním opatřením proti přenosu nemocničních infekci. Šíření kmenů MRSA ve zdravotnickém zařízení odráží nízkou compliance zdravotnického personálu k řádnému provádění hygieny rukou. Na kontrolu do chirurgické ambulance zveme pacienta s MRSA pozitivním nálezem na konec pracovní doby. Máme-li současně více pacientů, soustředíme jejich kontroly na určité dny (např. pondělí a pátek). Pacient nemá v čekárně přijít do kontaktu s ostatními ambulantními pacienty. Ošetřující personál se obléká do jednorázových osobních ochranných pomůcek, které po skončení ošetření ukládá do označených vaků. Pomůcky a nástroje dekontaminujeme a označené odesíláme do centrální sterilizace.Vybavení vyšetřovny důkladně vydezinfikuje proškolený pracovník úklidové firmy. Poučený, ale neukázněný pacient naruší ambulantní provoz. Ohrožuje ostatní pacienty v čekárně infekcí a dekontaminace ambulance po jeho ošetření narušuje časový harmonogram. 

Předoperační screening

Na Chirurgické klinice 2. LP UK a ÚVN provádíme od 1. 1. 2006 předoperační screening MRSA. Provádíme ho standardně při objednávání pacientů k operaci - před velkým nitrobřišním výkonem, před cévní rekonstrukcí, u chronicky dialyzovaných, u diabetiků a u všech nemocných převzatých z jiných zdravotnických zařízení a léčeben nebo operovaných v zahraničí. O tom, co je velký nitrobřišní výkon, rozhoduje lékař, který pacienta k operaci objednává. U těchto pacientů provádíme výtěry z krku, nosu a defektu. Pozitivní nález oznamuje laboratoř neprodleně vedoucímu lékaři chirurgické ambulance a ten zajistí návštěvu pacienta na ambulanci (na konci pracovní doby). Mezitím konzultuje s oddělením hygieny individuální opatření pro konkrétního jedince. Informuje pacienta o kolonizaci/infekci a vysvětlí mu hygienická opatření. Lékař edukuje pacienta o léčbě infekce a sestra o lokální eliminaci při zjištění kolonizace. Vysvětlí mu, kde získá a jak má používat přípravky pro lokální eliminaci. Pacient dostane písemné „Informace pro pacienty a jejich rodinné příslušníky - Co je MRSA". Edukační leták vypracovalo oddělení hygieny na základě Doporučeného postupu pro kontrolu MRSA v nemocnicích, Na provedení kontrolních stěrů zveme pacienta v individuálním časovém odstupu. I v případě, že jsou výsledky kontrolních stěrů negativní, platí při hospitalizaci pacienta obdobná opatření, jako kdyby byly výsledky pozitivní. 

Závěr

V krátkém sdělení nelze podrobně popsat všechny možnosti a způsoby izolačních a dalších preventivních i represivních opatření. Základním principem, který je vždy nutné zohlednit, je nepoškodit pacienta v jeho právu na poskytnutí kvalitní péče. Ke každému je třeba přistupovat individuálně a velký důraz klást i na jeho psychiku. Důležitá je spolupráce jak s pacientem, tak s jeho rodinou, a odpovídající edukace všech zúčastněných.

Iva Otradovcová Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha 

Lucie Kubátová Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

 

• tisk
• předplatit si