Ošetřování otevřené rány po elizi tumoru hrudní stěny

Kazuistika se věnuje problematice péče o otevřenou pooperační ránu s lymfomovou infiltrací u pacienta s Hodgkinovým lymfomem, s důrazem na specifika péče u tohoto imunodeficientniho pacienta v průběhu chemoterapie a radioterapie. 

Úvod

Hodgkinův lymfom je nádorové onemocnění lymfatického systému, které postihuje lymfatické uzliny a v pokročilých stadiích se může šířit i do extralymfatických orgánů (např. játra, plíce, kostní dřeň). Kombinací chemoterapie a radioterapie je Hodgkinův lymfom vyléčitelný v 80 % případů. 

Kazuistika

U 19letého nemocného byly 27. 2. 2007 chirurgicky odstraněny nekrotické nádorové hmoty z abscedujícího tumoru hrudní stěny. Z histologie tumoru bylo vysloveno podezření na lymfom a následně byl pacient přeložen na I. Interní kliniku VFN.

Při přijetí kromě otevřené pooperační rány s nádorovou infiltrací byla zjištěna krční, axilární a tříselná lymfadenopatie s B symptomy (teploty, pocení, váhový úbytek). 2. 3. 2007 byla exstirpována lymfatická uzlina z pravé axily, ze které byl potvrzen Hodgkinův lymfom. Dle úvodního vyšetření byl hodnocen jako pokročilé stadium IVB.  Léčba Od března do srpna 2007 pacient absolvoval 8 cyklů chemoterapie (eskalovaný BEACOPP - bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, vincristin, prokarbazin, prednison) a souběžně byla podávána antibiotická profylaxe (ciprofloxacin a klindamycin). Po ukončení chemoterapie v srpnu 2007 byla na základě CT zjištěna parciální remise s trvajícím reziduálním nádorem v mediastinu 3 x 7 x 8 cm, proto byla od září do října 2007 aplikována radioterapie na mediastinum v celkové dávce 30 Gy, po které bylo dosaženo kompletní remise (tj. úpiné odstranění nádoru). Po ukončené chemoterapii a radioterapii trval nadále otevřený defekt hrudní stěny (objem rány 6 ml) bez hnisavé sekrece, proto byla 17. 1. 2008 provedena plastika kožního defektu. Současně byly odebrány vzorky z okrajů defektu hrudní stěny, které potvrdily trvající kompletní remisi. 

Ošetřování otevřené rány hrudní stěny s lymfomovou infiltrací

Operační rány s lymfomovou infiltrací se hojí obtížně, tkáň je poškozena ve všech vrstvách kůže a infekce v ráně je velmi častou komplikací. Ošetřování rány s nádorovou infiltrací je náročný a dlouhodobý proces, vyžadující odborně proškolené sestry a vybavení speciálním obvazovým materiálem. Péče o otevřenou pooperační ránu s nádorovou infiltrací byla prováděna ve spolupráci s lékaři I. chirurgické kliniky a ve spolupráci s Centrem pro hojení ran. Důležitou součástí úspěšné celkové a lokální léčby byla edukace pacienta a rodiny, která dále pokračovala v domácí ošetřovatelské péči o ránu pacienta. Použité roztoky pro ošetření rány s lymfomovou infiltrací: Prontosan (0,1% Undecylenamidopropyl Betaine); 0,1% Polyaminopropyl Biguanide, Betadine roztok (lodopovidonum 100 mg v 1 ml vodného roztoku, ředěno 1:100), Hyiodine (hyaluronan-jodid-jód) Menalind krém (ochranná pasta se zinkem) Materiály použité pro ošetření rány s lymfomovou infiltraci:

1. algináty (Aquacel Ag, Silvercel), které se vyrábějí z mořských řas, používají se pro vyplňování hlubokých ran;

2. aktivní uhlí se stříbrem (Actisorb Plus) je obvazový materiál, který neutralizuje zápach, nevytváří ani neudržuje vlhké prostředí a má baktericidní účinky;

3. hydrogely (Nugel) odlučují nekrotické tkáně a fibrinový povlak, podporují granulaci;

4. na sekundární krytí se používal Surgipad - sterilní absorpční obvaz. 

Ošetřovatelský postup

Po celkové tělesné hygieně (osprchování) byla rána vypláchnuta Prontosanem. Před vlastním ošetřením rány bylo nutno zhodnotit rozsah defektu. Podle stadia rány byl zvolen vhodný převazový materiál a sekundární krytí. Jakákoliv manipulace s ránou byla prováděna za přísných aseptických podmínek. 

Pozornost byla věnována i péči o pokožku v okolí rány z důvodu fixace sekundárního krytí. 

Defekt před zahájením chemo-terapie 2. 3. 2007. Vstupní nález s hlubokým defektem hrudní stěny po operačním odstranění nádorových nekrotických hmot (obr. 1).

Hodnocení rány: na hrudníku rána délky 5 cm, pod ní kulovitá dutina o průměru 5 cm, povleklá fibrinem se sekreci.

Ošetření rány: výplach rány prováděn Prontosanem, aplikován Silvercel a Surgipad.

Ošetření okolí rány: Betadine roztok

Výplach rány i převaz prováděn denně. 

Stav defektu ze dne 22. 3. 2007 (obr. 2).

Hodnocení rány: rána je klidná, lehce povleklá, bez hnisavé retence, velikost dutiny 6 ml.

Ošetření rány: výplach rány Prontosanem, aplikován Nugel a Surgipad.

Ošetření okolí rány: Betadine roztok nahrazen Menalind krémem z důvodu špatné snášenlivosti (pálení pokožky a celkové zhoršení v okolí defektu).

Výplach rány i převaz prováděn obden. 

Stav defektu ze dne 29. 3. 2007.

Hodnocení rány: defekt se spodinou pokrytou nekrózami pevně lpějícími, mírné zvětšení velikosti rány na 7 ml.

Ošetření rány: výplach Prontosanem, aplikován Aquacel Ag a Surgipad.

Ošetření okolí rány: Menalind krém - tolerován bez obtíží.

Převaz prováděn každý třetí den, péče o okolí rány denně. 

Stav defektu ze dne 15. 4. 2007.

Hodnocení rány: rána klidná., okolí bez zarudnutí, serózní sekrece, na spodině bělavé povlaky bez retence.

Ošetření rány: výplach Prontosanem, aplikován proužek Actisorb Plus, Nugel a Surgipad.

Ošetření okolí rány: Menalind krém. Výplach rány i převaz prováděn ob den, okolí rány denně. 

Stav defektu ze dne 29. 6. 2007 (obr. 5).

Hodnocení rány: podminované okraje, fibrotická spodina částečně nekrotická, nekrózy dosud nesekvestrovány, pevně ulpívají, objem rány 6 ml.

Ošetření rány: výplach rány Prontosanem, aplikován Hyiodine a Surgipad.

Ošetření okolí rány: Menalind krém. 

Výplach rány i převaz prováděn ob den, okolí rány denně.

Stav defektu ze dne 24. 9. 2007

Hodnocení rány: rána klidná, okolí bez zarudnutí, serózní sekrece. Objem rány stále 6 ml.

Ošetření rány: výplach Prontosanem, aplikován Silvercel a Surgipad.

Ošetření okolí rány: Menalid krém.

Převaz byl prováděn každý třetí den, okolí rány denně.

Stav po plastice reziduálního kožního defektu na hrudní stěně (obr. 7).

17. 1. 2008 byla u nemocného úspěšně provedena plastika reziduálního kožního defektu na hrudní stěně.

Dokumentace

V ošetřovatelské dokumentaci byla zaznamenána každá výměna a název obvazového materiálu, výplachy rány, stav kůže a okolí rány. Monitorovány byly veškeré návštěvy na chirurgické ambulanci, kam nemocný docházel z důvodu odstranění nekrotické tkáně.

Závěr

Komplexní péči o ránu lze hodnotit kladně, protože í přes opakované neutropenie při léčbě základního onemocněni stav nebyl komplikován závažnou infekcí související s otevřenou ránou, což lze přičíst dobré volbě obvazového materiálu a dodržení přísných aseptických podmínek. Kožní plastikou s nekomplikovaným   hojením byl defekt definitivně uzavřen.

Bc. lva Řehořová 1. Interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 

Helena Poláčková 1 interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 

 

 

• tisk
• předplatit si