Efektivita antibiotické profylaxe u GBS pozitivních rodiček

Vyšetřování kolonizace těhotných žen streptokoky skupiny B (GBS) patří k povinným screeningovým vyšetřením a je prováděno v prenatálních poradnách v 36. týdnu těhotenství. Rodičkám s pozitivním výsledkem kultivačního vyšetření by podle platného doporučení měla být intrapartálně profylakticky podána antibiotika. Díky prováděným opatřením došlo k výraznému snížení především novorozenecké morbidity způsobené GBS. Autoři hodnotili vztah mezi intervalem od podání antibiotické profylaxe do porodu u GBS pozitivních rodiček a GBS kolonizaci, respektive GBS negativitou novorozence u 202 párů GBS pozitivní matka — novorozenec. Bylo prokázáno, že stále existuje relativně vysoký počet případů kolonizace novorozenců GBS, způsobený tím, že z nejrůznějších důvodů nemohla být dodržena platná doporučení. 

Streptokoky skupiny B (Group B Streptococcus - GBS, Streptococcus agalactiae) jsou potenciálně patogenní mikroorganismy, které byly původně objeveny roku 1887 jako zvířecí patogeny způsobující mastitidu hovězího dobytka. Na přelomu 60. a 70. let 20. století bylo zjištěno jejich patogenní působení u žen a novorozenců. Od 70, let jsou streptokoky skupiny B považovány za nejčastější původce novorozeneckých infekcí, které mají často život ohrožující průběh. Mimo těhotenství jsou streptokoky skupiny 13 patogenní pro některé skupiny nemocných s poruchami imunity a diabetiky, u kterých často způsobují pneumonii, infekci močových cest, kůže a měkkých tkání. 

Mikrobiologie a epidemiologie

GBS patří mezi beta-hemolytické strep-tokoky se skupinovým antigenem B. Jde o kmeny grampozitivní, vyvolávající hemolýzu. Důležitý je povrch bakterií, pro identifikaci sérotypu. Dělí se na deset typů podle specifických polysacharidových a proteinových antigenů umístěných na pouzdře buňky. U těhotných žen se nejčastěji vyskytují v sérotypu Ia a III. 

Primárním rezervoárem streptokoků skupiny B u člověka je gastrointestinální trakt, nosičství však bylo prokázáno i na tonzilách a v urogenitálním traktu, který je nejčastějším místem sekundárního rozšíření. V lidské populaci se GBS vyskytují asi ve 4-20 %. Kolonizace organismu streptokoky skupiny B je závislá na geografických podmínkách, etnické skupině a věku. Literatura většinou neuvádí rozdíl v nosičství mezi těhotnými a netěhotnými ženami. Výskyt rekto-vaginální kolonizace se u nich pohybuje v rozmezí 15-40 %. Údaje se výrazně liší také proto, že úspěšnost záchytu je závislá i na metadice odběru kultivace. 

Patogeneze a klinické projevy

V těhotenství způsobují streptokoky skupiny B u žen nejčastěji infekci močových cest, chorioamnionitis, endometritis a ranou infekci. Tyto bakterie mohou kolonizovat porodní cesty buď symptomaticky, nebo asymptomaticky. Bakterie se do pochvy dostávají nejčastěji ze střevního traktu. Těhotné ženy mohou být kolonizovány také v souvislosti s hospitalizací. 

Cesta přenosu z matky na novorozence probíhá převážně vertikálně z kolonizované pochvy a hrdla děložního, k tomuto přenosu dochází v průběhu porodu. Další možnosti je kolonizace ascendentně ještě před porodem. Riziko rozvoje infekce u dítěte je závislé na stupni kolonizace urogenitálnffio traktu matky a na přítomnosti dalších rizikových faktorů. Mezi ty patří především předčasný porod před ukončeným 37. týdnem těhotenství, odtok plodové vody déle než 18 hodin před porodem, febrilní průběh porodu, vaginální porod matky kolonizované GBS a častá vaginální vyšetření v průběhu porodu. Onemocnění vyvolané GBS patří mezi nejčastější infekční postižení novorozeneckého věku, které je přenášeno na novorozence při zpravidla bezpříznakové kolonizaci matky. Na 40-75 % dětí těchto žen je kolonizováno během porodu. Pokud dítě onemocní, může mít onemocnění dvě formy, časnou nebo pozdní. Časná forma onemocnění se projeví do pátého dne života. Nejčastěji začíná do 20 až 48 hodin po porodu. Infekci často předchází předčasný odtok plodové vody, protrahovaný porod nebo horečka matky v průběhu porodu. Začátek onemocnění je náhlý. Novorozenec zvrací, je cyanotický a hypotonický. Současně má tachykardii a poruchy dýchání. V klinickém obraze dominuje respirační insuficience s pneumonií. Septický stav se nedá odlišit od sepse jiné etiologie. Letalita může být až 60 %. Časné novorozenecké infekce se vyskytují ve 2-3 případech na 1000 živě narozených dětí. Pozdní forma onemocnění začíná mezi sedmým dnem a čtvrtým měsícem života. Probíhá pod obrazem hnisavé meningitidy. Klinický obraz se nedá odlišit od meningitid vyvolaných jinými bakteriemi. U případů s fulminantním začátkem je vyšší mortalita a náhlé poškození CNS. Letalita této formy je 15-20 %. Infekce se může projevit také jako hnisavá artritida, osteomyelitida, pleuritida, konjunktivitida atd. 

Preventivní opatření

Vyšetřování kolonizace těhotných žen streptokoky skupiny B patří k povinným screeningovým vyšetřením. Je prováděno v prenatálních poradnách všem ženám ve 36. týdnu těhotenství s výjimkou těch, které měly pozitivní GBS kultivaci moči, a to kdykoliv v prběhu těhotenství. Při pozitivní kultivaci GBS z pochvy není léčba antibiotiky v těhotenství indikována. Pokud těhotná přichází k lékaři s obtěžujícím výtokem a GBS kultivace je pozitivní, je léčena pouze lokálně. Pokud je však pozitivní kultivace moči, je těhotná léčena celkově antibiotiky. Rodičky s pozitivním výsledkem kultivačrilho vyšetření by měly být náležitě poučeny a měla by jim být intrapartálně profylakticky podána antibiotika. Optimální efekt je dosažen, pokud je s aplikací antibiotik započato minimálně 4 hodiny před porodem plodu. Při kratším intervalu výrazně vzrůstá riziko kolonizace novorozence s možnými infekčními komplikacemi. Streptokoky skupiny B jsou všeobecně dobře citlivé na peniciliny. Proto lék první volby představuje krystalický penicilin G podávaný ve schématu 5 mil. jednotek i. v. v iniciální dávce a dále 2,5 mil. jednotek i. v. á 4 hodiny až do porodu. Alternativou pak může být ampicilin, cefazolin a ldindamycin. Je-li těhotenství ukončováno primárním císařským řezem a ještě nedošlo k nástupu děložních kontrakcí nebo ruptuře vaku blan, antibiotická profylaxe se ani u GBS pozitivních rodiček neprovádí. V praxi je možné se setkat s některými situacemi, které znemožňují řádné podání antibiotické profylaxe. Stává se, že u některých žen není řádně proveden screening nebo jeho výsledek není uveden v těhotenské průkazce. Problematické je také včasné podání antibiotik u překotného porodu nebo mohou nastat problémy v komunikaci mezi laboratoří a klinickým pracovištěm. Po porodu je odebírán stěr na kultivaci GBS všem novorozencům GBS pozitivních matek. Díky prováděným opatřením došlo k výraznému snížení především novorozenecké morbidity způsobené GBS. Pohled na problematiku GBS kolonizace matky a jeho přenosu na plod se stále vyvíjí a mění. Počátkem sedmdesátých let minulého století byly v USA tyto infekce hlavní příčinou novorozenecké úmrtnosti. Ještě počátkem 90. let 4-6% infikovaných novorozenců umíralo a u velkého počtu dětí došlo ke vzniku pozdních komplikací (např. slepota, hluchota, mentální retardace). Je pravděpodobné, že v budoucnu bude ke specifické profylaxi užívána očkovací látka, na jejímž vývoji se v současné době pracuje. Vývoj a aplikace vakcín byl nejprve zaměřen na ženy ve třetím trimestru, avšak z obavy o bezpečnost plodu se jejich aplikace nyní preferuje u netěhotných žen nebo u adolescentnich dívek. V současné době testované konjugované vakcíny indukují tvorbu protilátek až v 90 % případů. Klinické testování těchto konjugovaných vakcín je ve druhé fázi klinické studie. Problematiku GBS v těhotenství řeší komplexně Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B (GBS) v těhotenství a za porodu, který schválila Perinatologická sekce ČGPS ČLS JEP. 

Retrospektivní klinická studie

Metodika. V rámci retrospektivní analýzy všech porodů, které proběhly na Gynekologicko-porodnickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., v období od 1. 6. 2006 do 31. 7, 2007, byl hodnocen způsob a efektivita prováděné antibiotické profylaxe. Předmětem šetření byl vztah mezi intervalem od podání ATB profylaxe do porodu u GBS pozitivních rodiček a GBS kolonizací, respektive negativitou novorozence.

Výsledky. Hodnoceno bylo 2758 žen, které porodily ve sledovaném období. 223 (8,1 %) z nich bylo GBS pozitivních. U 13 žen byl porod veden primárním císařským řezem, 5 ženám nebyla antibiotická profylaxe aplikována a u 3 žen se nepodařilo zkompletovat data. Do hodnocení bylo zařazeno 202 párů matka - novorozenec, kdy byla intrapartální antibiotická profylaxe aplikována. Při hodnocení GBS kolonizace novorozenců 195 (96,5 %) novorozenců kolonizováno nebylo, 7 (3,5 %) novorozenců kolonizováno bylo. Při hodnocení časového intervalu od podání antibiotik do porodu byla v 77 případech (38 %) antibiotika aplikována více než 4 hodiny před porodem, u 125 (62%) porodů byl tento interval kratší než 4 hodiny. Ve skupině s intervalem delším než 4 hodiny před porodem byl pouze jeden novorozenec kolonizován GBS (1,3 %), zatímco při kratším intervalu bylo těchto novorozenců 6 (4,8 %). Závěr. Bylo prokázáno, že stále existuje relativně vysoký počet případů kolonizace novorozenců GBS, způsobený tím, že z nejrůznějších důvodů nemohla být dodržena platná doporučení. Mezi nejčastější příčiny patří překotný porod, problémy v komunikaci s laboratořemi nebo terénními gynekology nebo situace, kdy rodička přijde do porodnice již ve velmi pokročilé fázi porodu. Výsledky také ukazují na nutnost včasného rozhodnutí o podání antibiotické profylaxe již na začátku porodu. Za všech okolností je však informace o případné GBS pozitivitě rodičky velmi důležitá také pro neonatology.

MUDr. Miloš Veleminský, ml. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., ZSF JU, České Budějovice 

Bc. Martina Hrubešová Gynekologicko-porodnicke oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. 

(veleminsky@volnycz)

Ilustrační fota archiv 

Literatura:

1. ALVAREZ, JR, WILLL4MS, SF, GANESH, i 1 et al. Duration of antimicrobial prophylaxis for group B streptococcw in patients with preterm premature rupture ofmembranes who are not in tábor. Am. f. Obstet Gynecol., 2007 vol. 197, no. 4, 61-4.

2. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases/Committee ota Fetus and Newborn. Revised guidelines for prevention of early-onset group B streptococcal infection. Pediatrics, 1997, vot 99, no. 3, p. 489-496

3. ANTHONY, BF, OKADA, DM, NOBEL, CJ Epidemiology of the group B Streptococcus: maternad and nosocomial sources for infant ac acquisitions. J Pediatr, 1979, vod: 95, no. 3, p. 431-36

4. EDWARDS, MS, BAKER, CJ. Group B Streptococcal infections, In REMINGTON, J S., KLEIN, JO. Infectious diseases of teh fetus and newborn infant 5th ed. Phildelphia Saunders, 2001, p. 1091-1156

5. KONRAD, G, KATZ, A. Epidemiology of early-onset neonatal group B streptococcal infection: implicalionsforscreening. Can. Fam. Physician., 2007, vol. 53, no. 6 p. 1054-1055.

6. MĚČHUROVÁ, UNZEITIG, V, W,IC R. Doporučéný postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. Česká Gynekol. 2004, roč 5, s. 421-422. 

 

• tisk
• předplatit si