Peritoneální dialýzu u nás využíváme málo. Proč?

V České republice podstupuje dialyzační léčbu jako náhradu funkce ledvin více než šest tisíc lidí. Třikrát týdně musejí dojíždět na pravidelné terapie na jedno z více než stovky dialyzační středisek. Každá návštěva přitom trvá v průměru čtyři až pět hodin. Velmi vhodnou variantou je domácí dialýza – hemodialýza, na kterou v těchto týdnech přecházejí první pacienti, a peritoneální dialýza, kterou u nás zatím využívá necelých osm procent nemocných.

„Počet pacientů léčených dnes peritoneální dialýzou jen mírně převyšuje pět set nemocných. Přitom existují země, kde podíl pacientů léčených touto metodou dosahuje dvaceti i více procent,“ upozornila na 8. partnerském dni České nefrologické společnosti – PD sympoziu, který se konal ve dnech 12.–13. května 2016 v Praze, MUDr. Michaela Ságová, odborná garantka PD sympozia a lékařská ředitelka dialyzačních středisek NephroCare, které provozuje společnost Fresenius Medical Care. Její slova potvrdil i druhý odborný garant, předseda České nefrologické společnosti prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., přednosta II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. „Peritoneální dialýza je velmi vhodnou metodou náhrady funkce ledvin k překlenutí období před transplantací. V ČR se bohužel využívá stále výrazně méně než třeba v Nizozemsku, kde je touto metodou léčeno zhruba 20 procent pacientů, ve Velké Británii téměř 40 procent či ve Skandinávii, kde se čísla v jednotlivých zemích pohybují mezi 22 a 38 procenty. Přitom podle různých zdrojů až 75 procent všech nemocných si může zvolit mezi hemodialýzou a dialýzou peritoneální,“ řekl.

Prof. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D., přednostka I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, ve své přednášce uvedla: „Peritoneální dialýza je etablovanou metodou náhrady funkce ledvin. Má své preferenční indikace medicínské, např. jako přemostění k transplantaci, i psychosociální – vycházející vstříc životnímu stylu aktivních pacientů. Podle registru dialyzovaných pacientů v ČR to však vypadá, že potenciál peritoneální dialýzy u nás není zatím dostatečně využit. Je proto úkolem nefrologické komunity – lékařů i sester, aby se pokusila odhalit příčiny a zajistit nápravu tak, aby z této metody mohlo mít užitek více nemocných s tak závažným postižením, jako je terminální selhání ledvin.“

Zaměřeno na peritoneální dialyzační předpis

„Výzkum probíhající v oblasti peritoneální dialýzy se zaměřuje zejména na její dlouhodobější perspektivu, a to jak v oblasti biokompatibilních dialyzačních roztoků, které déle udrží funkci peritonea jako dialyzační membrány, tak i v oblasti zvyšování clearance metody, např. pomocí asistované automatizované peritoneální dialýzy. Vedle toho se ale výzkum zaobírá i prevencí kardiovaskulárních komplikací a jejich léčbou,“ zdůraznila prof. Opatrná.

Na tom, jaká je transportní funkce peritonea, závisí budoucí úspěch metody u konkrétního pacienta. O nezbytnosti pravidelného posuzování transportních charakteristik peritonea při léčbě peritoneální dialýzou hovořila MUDr. Barbora Szonowská z Interního oddělení Strahov VFN v Praze. „Je známo, že v průběhu peritoneální dialýzy dochází ke změnám na peritoneu. Pravidelným testováním je možné změny zachytit a předejít tak vývoji zásadnějších komplikací.“

MUDr. Ságová také připomněla, že peritoneální dialýza využívá jako filtr pacientovo vlastní peritoneum, jehož propustnost bývá u každého jiná. „Platí, že čím je membrána propustnější, tím lépe se odstraňují odpadní látky, ale zároveň i glukóza. Proto se rychle snižuje osmotický gradient a je nižší i odstraňování tekutiny. Zjednodušeně se tedy dá říci, že pokud pacient dobře očišťuje, hůře ultrafiltruje, a obráceně,“ vysvětlila. Tvorba peritoneálního dialyzačního předpisu závisí na mnoha faktorech, jako jsou transportní charakteristiky peritonea, reziduální renální funkce či tělesný objem. „V neposlední řadě jsou důležité pacientovy preference: zda upřednostňuje manuální výměny, nebo naopak výměny prováděné přístrojem,“ doplnila MUDr. Ságová.

Při přístrojové dialýze je předpis vytvářen přísně individuálně. V nedávné době byl do praxe zaveden nový způsob předpisu pro automatizovanou peritoneální dialýzu, který od sebe odděluje část ultrafiltrační (odstraňování nadbytečné tekutiny) a část clearancovou (očišťovací). MUDr. Ságová dále popsala: „V rozvrhu této terapie se doba prodlevy a objem prodlevy modifikují podle toho, zda volíme ultrafiltraci, či očišťovací fázi. První fáze bývá ultrafiltrační a využíváme při ní kratších prodlev s nízkým objemem. Ve druhé fázi dochází k očištění, kdy jsou prodlevy delší a objem dialyzačního roztoku vyšší. Tomuto způsobu vedení terapie říkáme adaptovaná automatizovaná peritoneální dialýza.“

Cesta k výsledku vede od edukace…

Podle Bc. Šárky Aubrechtové, peritoneální sestry z dialyzačního střediska NephroCare ve FN Královské Vinohrady v Praze, provádí nevidomý pacient peritoneální léčbu jen výjimečně samostatně. Na PD sympoziu se podělila o vlastní zkušenosti s edukací dvou nevidomých diabetiků před zahájením peritoneální dialýzy, kteří byli v letech 2012 a 2013 ve vinohradském dialyzačním středisku. „To, že byli pacienti nevidomí, ovlivnilo délku jednotlivých edukačních sezení, ale na celkovou délku edukace to vliv nemělo. Nevidomí kompenzovali ztrátu zraku manuální zručností, zvýšeným vnímáním a velkou snahou. V přístupu sestry, která edukaci prováděla, bylo důležité, aby dala hlavně na počátku edukace pacientovi prostor pro dokonalé seznámení se s pomůckami a s prostředím, ve kterém edukace probíhá. Zásady edukace platí v případě nevidomých dvojnásob a vyvinutí jednoduchých manuálních pomůcek umožní úspěšné, nekomplikované a na druhé osobě nezávislé provádění kontinuální automatizované peritoneální dialýzy,“ vysvětlila Bc. Aubrechtová.

… až k měření

A jaké jsou zkušenosti s měřením intraperitoneálního tlaku u pacientů léčených peritoneální dialýzou? O tom na PD sympoziu hovořila Mgr. Jana Landerová z pražské Všeobecné fakultní nemocnice. „Toto měření je velmi jednoduché, protože pacienti mají intraperitoneální přístup, výsledek víme hned; měření navíc můžeme provádět kdykoliv a pacient není zatěžován. Velikost intraperitoneálního tlaku závisí na pohlaví, věku, tělesném povrchu a body mass indexu. Toto jednoduché měření nám pomůže k určení optimálního plnicího objemu dialyzačního roztoku,“ shrnula na závěr Mgr. Landerová.

ŠAL

---

O vybraných aspektech peritoneální dialýzy hovořila AM Review s prof. MUDr. Sylvií Opatrnou, Ph.D., a MUDr. Michaelou Ságovou.

Jaké poznání by si měli ambulantní i kliničtí lékaři z PD sympozia odnést?

Prof. S. Opatrná: Peritoneální dialýza, jak se v ČR v současné době provádí, je metodou velice bezpečnou a spolehlivou, která přináší pacientovi kromě medicínských výhod také významné zlepšení kvality života, pokud mu konvenuje a sám si ji vybere. Bohužel ji u nás nevyužívá tak velké procento nemocných jako v ostatních zemích – mohl by to být klidně dvojnásobek, trojnásobek, čtyřnásobek současného stavu. Z peritoneální dialýzy by tedy mohlo profitovat dvacet až třicet procent nemocných, a to je myslím náš dluh této metodě a našim pacientům.

MUDr. M. Ságová: Je to metoda self-care, což znamená, že si dialýzu provádějí pacienti sami doma. My bychom chtěli rozšířit povědomí o ní jak mezi nefrology, tak též mezi lékaři praktickými i lékaři jiných odborností, kteří s pacientem přijdou do styku.

Proč se touto metodou léčí jenom tak málo pacientů? Myslíte, že se jí lékaři bojí?

Prof. S. Opatrná: My jsme se to na půdě České nefrologické společnosti snažili zjistit a na jednoznačnou příčinu jsme nepřišli. Snažíme se veškeré informace předávat odborné i laické veřejnosti a věříme, že se ta nabídka bude čím dál více využívat; zázemí pracovišť pro dialýzu je v naší republice kvalitní. Rádi bychom rozšířili informace i mezi internisty, diabetology, kardiology a praktické lékaře, kteří se starají o nemocné s poruchou funkce ledvin a měli by se starat o to, aby se pacient dostal k nefrologovi včas.

MUDr. M. Ságová: Myslím si, že existují dvě příčiny, proč peritoneální dialýza není tolik rozšířená. Na jedné straně vidím naše pacienty, kteří nejsou ochotni se o sebe příliš starat. Také máme daleko starší populaci, která vstupuje do dialýzy. Ale na druhé straně se této metody občas bojí i sami lékaři, kteří pak nemají nemocného pod takovou kontrolou, na jakou jsou při jeho pravidelných návštěvách třikrát týdně na dialyzačním středisku zvyklí. Takže my bychom právě tímto sympoziem chtěli rozšířit jejich vědění o dané metodě a případné obavy rozptýlit. Je to metoda, kterou si pacient dělá sám doma, takže musí dobře spolupracovat, musí umět svého lékaře správně informovat a včas rozpoznat příznaky problému. Když to neudělá a přijde pozdě, například se zánětem pobřišnice, pak samozřejmě nastanou komplikace.

Občas se nám stává, že pacient se pro peritoneální dialýzu rozhodne a potom jde ke svému praktikovi a ten mu řekne: „Bože, co je to za metodu! Vůbec na to radši nechoďte. Běžte na tu hemodialýzu.“ A to samozřejmě vyvolává v pacientovi nedůvěru. I když my jako nefrologové jsme přesvědčeni o tom, že peritoneální dialýza má své místo, a to především u mladších aktivních pacientů, kteří se připravují na transplantaci. Ti by s ní rozhodně měli začít.

ŠAL

 

• tisk
• předplatit si